产科输血治疗专家共识2023
产科输血治疗专家共识
输血是产科治疗的重要组成部分。妊娠合并慢性贫血和急性失血是世界范围内孕产妇患病和死亡的主要原因。与输血相关的产科死亡案例中，绝大多数通过早发现、早诊断、早治疗是可以避免的。目前，在产科输血治疗中，关于备血时机、血液制品选择、输注指征和剂量、特殊情况的输血以及输血反应的识别防治等存在认知不清楚、应用不规范的问题。为此，中华医学会围产医学分会和中国输血协会临床输血管理学专业委员会联合业内相关领域专家就上述问题进行讨论并达成共识，以指导临床实践。本共识参考了国内外最新的指南和临床研究，并通过三轮德尔菲法（Delphi法）专家意见调查及多次讨论制订。采用目前国际上广泛使用的推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）划分推荐等级。
一、常用血液成分
推荐意见1：产科输血时，红细胞类优选去白细胞制剂，血浆优选新鲜冰冻血浆。（弱推荐，证据质量低）
1.红细胞成分：红细胞成分用于提高血红蛋白（Hb）水平，增加血液携氧能力，缓解组织缺氧引起的临床症状。产科输血优先选择去白细胞悬浮红细胞，以减少非溶血性发热反应、血小板输注无效和白细胞带来的病毒感染风险。
2.血浆成分：血浆成分用于补充凝血因子，常见血浆成分见表1。产科输血建议选择新鲜冰冻血浆，因其含全部的凝血因子及纤维蛋白原。每100毫升新鲜冰冻血浆能使成年人凝血因子增加2%~3%，通常成人输注剂量为10~20 ml/kg，建议根据临床情况和实验室凝血功能检测结果综合决定。冷沉淀主要含纤维蛋白原、血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）、纤维结合蛋白、Ⅷ及ⅩⅢ因子，主要用于纤维蛋白原缺乏和无特异性浓缩制剂时相应凝血因子缺乏。
3.血小板成分：血小板成分主要用于纠正血小板数量或功能不足导致的出血。
常用血液成分的制备及特点见表1。
4.血液成分的输注速度：血液成分的常规输注速度见表2。但需要注意，发生产科出血时，血液成分应根据患者失血的情况加快输注，不应拘泥于常规输注速度。
二、急性失血的输血
推荐意见2：剖宫产术前、有出血高危因素、不规则抗体阳性或稀有血型的产妇应提前备血。（强推荐，证据质量低）
推荐意见3：急性失血的红细胞输注指征：根据出血及止血情况综合考虑，Hb>100 g/L时通常不需要输血；出血已控制且排除后续出血风险时目标设为Hb<70 g/L；出血尚未控制、不能排除后续出血风险等情况下，可维持更高的Hb水平。（强推荐，来自指南）
推荐意见4：急性失血的血浆输注指征：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间>1.5倍正常值且持续出血；血栓黏弹性试验结果中CT值延长；血栓弹力图显示R值延长；输注红细胞6~8 U后仍继续出血；出血超过血容量的40%；胎盘早剥、羊水栓塞、临床怀疑弥散性血管内凝血的患者应考虑尽早输注。通常输注剂量为10~20 ml/kg。（强推荐，来自指南）
推荐意见5：急性失血的冷沉淀输注指征：持续出血且纤维蛋白原小于2 g/L；血栓弹力图显示K值延长、α角缩小并伴有明显出血。（强推荐，来自指南）
推荐意见6：急性失血的血小板输注指征：产后出血未控制时血小板计数<75×109/L或床边快速检测结果表明血小板功能受损时；对于出血已控制且后续出血风险小的患者在血小板计数<50×109/L时可考虑输注。（强推荐，来自指南）
产科急性失血的高危因素主要包括异位妊娠、胎盘异常、产道异常、产后宫缩乏力和凝血功能障碍等。鉴于产科患者的特殊性，对孕期血型抗体管理、备血建议、产科急性失血的输血指征、剂量，以及大量出血的输血管理推荐如下。
1.孕期血型抗体管理：建议在孕12、28和36周左右分别进行血型特殊抗体筛查。对血型特殊抗体筛查阳性者，需进行抗体鉴定并定期监测抗体效价（孕28周前1次/月，孕28周后根据血型抗体的性质和效价高低1~4次/月）。
2.备血建议：对于剖宫产术前及有其他出血高危因素孕产妇的备血建议见表3。
3.输血指征、剂量：结合国内行业标准及规范，参考国内外相关指南，对产科输血的指征和剂量建议见表4。
4.大量出血的输血管理：目前大量出血的管理分为大量出血标准化方案（massive transfusion protocol，MTP）和目标导向的输血方案（targeted transfusion protocol，TTP）。目前，MTP大都借鉴创伤领域的研究成果，产后大出血的循证医学证据较少。四川大学华西第二医院回顾分析了该院2007年至2012年15例产后大出血孕产妇的临床资料，红细胞、血浆、血小板输注的比例为1∶1∶0.5，血小板输注比例偏低。不同国家、地区、医院MTP不同，目前大多数方案推荐红细胞、血浆、血小板达到类似全血的比例（1∶1∶1），如按国内血液成分剂量，则为红细胞10 U、新鲜冰冻血浆1 000 ml、血小板1个治疗量的比例输注。随着实验室和床旁检测技术的发展和应用，目前更推荐TTP（即“缺什么补什么”），根据患者具体情况和实验室检测结果补充相应血液制品。
三、慢性贫血的输血
因孕产妇血液生理性稀释，以及分娩和手术的出血风险等因素，国际上孕期贫血的诊断标准为：早孕期Hb<110 g/L，中、晚孕期Hb<105 g/L，产后Hb<100 g/L。为维持胎儿的生长发育，慢性贫血的孕妇应尽量维持相对较高的Hb水平。
对于合并缺铁性贫血者，应在孕前适当补充铁剂、叶酸，如Hb<60 g/L建议输血，Hb在60~70 g/L时应根据孕妇的心脏功能、手术与否做出输血决策。
对于合并地中海贫血者，加强营养，积极避免妊娠并发症，孕期可适当补铁，但需监测Hb、血清铁、血清铁蛋白并适时调整剂量，必要时输血，治疗目标为维持Hb>80 g/L。重型地中海贫血患者孕期Hb多低于60 g/L，需少量多次输血治疗，中间型地中海贫血患者孕期Hb多为60~80 g/L，可根据患者临床情况评估是否需要输血。
四、特殊情况的输血
推荐意见7：需即刻输血挽救患者生命时，通常选用ABO同型或O型RhD阳性/阴性红细胞成分、ABO同型或AB型RhD阳性/阴性血浆，需注意异型输血有发生溶血性输血反应的风险。（弱推荐，证据质量低）
推荐意见8：RhD阴性孕产妇输红细胞首选ABO同型、次选ABO主侧相合的RhD阴性成分，输血浆和血小板首选RhD阴性成分、次选RhD阳性成分。危及生命但血液紧缺的情况下，可采取相容性输血方案。（弱推荐，证据质量低）
推荐意见9：血型不规则抗体筛查阳性孕产妇应选择输注相应抗原阴性的红细胞成分。如在紧急情况下，抗体鉴定无法完成或抗体性质不明确时，可采取交叉配血相合性输注。（弱推荐，证据质量低）
1.急诊抢救：世界卫生组织推荐急诊输血分为三类：普通急诊（3 h）、非常紧急（1 h）、异常紧急（15 min），均以输血实验室收到标本开始计时。各医院可根据自己不同的临床情况制定自己的方案并定期演练。输血严重危害（Serious Hazards of Transfusion，SHOT）报告了2021年179例供血延迟导致9例患者死亡和7例患者伤害事件。对于危及生命的出血，不应延误输血。异常紧急输血方案适用于需即刻输血挽救患者生命的情况，通常选用ABO同型或O型RhD阳性/阴性红细胞成分、ABO同型或AB型RhD阳性/阴性血浆。需注意异型输血有发生溶血性输血反应的风险。
2.RhD阴性孕产妇：首选ABO同型、次选ABO主侧相合的RhD阴性红细胞成分。输血浆和血小板首选RhD阴性成分、次选RhD阳性成分。相容性输血方案（适用于危及生命但血液紧缺的情况）如下：（1）红细胞成分：RhD 抗原阴性红细胞不能满足供应，且输注红细胞是唯一选择时，在紧急挽救生命时，可考虑输注ABO 同型或相容性的RhD阳性红细胞。输注时应注意短期足量，避免反复多次输注。输血前应知情同意告知如下风险：①溶血性输血反应；②有生育需求者，后续妊娠发生胎儿/新生儿溶血病风险增大。输注前宜应用大剂量肾上腺皮质激素、静脉注射免疫球蛋白，输注过程中密切观察，监测尿色及尿量、血压、胆红素、乳酸脱氢酶、结合珠蛋白等指标，一旦出现溶血迹象，按急性溶血性输血反应处理。（2）血浆、血小板成分：血浆和冷沉淀可选择ABO同型或配合型血液（RhD血型不限）。血小板在ABO同型或配合的情况下，首选RhD阴性（通常情况下很难获得）、次选RhD阳性成分。不同ABO血型受血者各血液成分选择的基本原则见表5。
3.血型不规则抗体筛查阳性孕产妇：应进行抗体鉴定明确不规则血型抗体的性质，并选择输注相应抗原阴性的红细胞成分。如在紧急情况下，抗体鉴定无法完成或抗体性质不明确时，可采取交叉配血相合输注。
4.不相合输血方案：孕产妇因大出血危及生命需紧急输血，且输注红细胞是唯一选择时，为挽救生命，可考虑情况输注不规则抗体对应抗原阳性红细胞成分。输注过程应密切观察，知情同意及处理同RhD阴性孕妇的相容性输血方案。
五、自体输血
推荐意见10：推荐预期出血量较大（可能超过自身血容量20%或>1 000 ml）或存在出血危险因素的孕产妇、术前Hb水平低、血型罕见、存在多种抗体、拒绝输注异体血液的孕妇，可使用回收式自体输血。（强推荐，证据质量低）
目前大量研究证明产科患者使用回收式自体输血是安全有效的。该技术被多个指南推荐用于产科出血的高危产妇。自体输血分为以下3种。
1.回收式自体输血：国内外剖宫产术中回收式自体输血实际应用已近万例，宁波市一家医院2011年5月至2019年12月已经实施超过2 000例，未见直接相关的并发症报道。北京市一家医院一项对116例剖宫产产妇的随机对照研究也证实了回收式自体输血的安全性和有效性。回收式自体输血通常推荐用于预期出血量较大（可能超过自身血容量20%或>1 000 ml）或存在出血危险因素的孕产妇、术前Hb水平低、血型罕见、存在多种抗体、拒绝输注异体血液的孕妇。
对于RhD阴性的孕产妇，无抗-D抗体，若胎儿脐带血为RhD阳性（或未知），在自体血回输后，建议注射不低于1 500 IU的抗RhD免疫球蛋白。
2.储存式自体输血：适用于血液供应紧张时或为稀有血型患者（如RhD阴性等）或存在不规则抗体患者供血。
3.稀释式自体输血：因孕妇存在高血容量和稀释性贫血，不推荐该技术在产科应用。
需要注意的是，自体血在室温保存下时间不能超过4 h。预计不能在4 h内完成回输，应将血液保存在专用的红细胞储存箱内，并在24 h内完成输注。
六、输血不良反应
输血既可挽救患者的生命，但又可能因输血反应致患者损伤甚至死亡。医务人员应能正确识别输血不良反应类型并及时处理。常见输血不良反应的识别及防治见表6。
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