实例：输血相关急性肺损伤

输血相关急性肺损伤个案报道

Severe antibody-mediated transfusion-related acute lung injury in an obstetric patient following transfusion of fresh frozen plasma from a non-transfused male blood donor

背景

      输血相关性急性肺损伤( TRALI )诊断标准是输血时或输血后6h内出现急性低氧血症、胸片双侧浸润并排除其他急性肺损伤( ALI )等危险因素。TRALI 与血制品中的中性粒细胞抗体相关，此抗体常与多胎女性有关，因此大多数国家只使用男性献血者血浆输血降低TRALI发生，但是输血风险仍然存在。数据统计TRALI的发生率约为1/ 65000次。

病历介绍 

      初产妇，34岁，无既往病史，孕41+5周入院。产程不顺利，急性剖宫产，分娩一男婴。产后8小时，患者病情恶化，出现剧烈腹痛，血红蛋白下降(12.9g/dl至7.4 g/dl)，超声显示腹腔积液。剖腹探查术见子宫右角有小漏，腹腔内抽出2150ml血液。

输血及输血不良反应发生

      术前1小时，患者输注1单位少白细胞红细胞(RBC)，术中输注3单位RBC和4单位新鲜冰冻血浆( FFP )。手术快结束时，输第4个单位FFP，患者出现缺氧症状。动脉血氧分压下降至82 %，气管插管出现透明泡沫痰，血压下降至90/40 mmHg。静脉注射呋塞米无效。症状发作后1h超声心动图显示左心室功能正常。胸片显示双侧肺浸润，诊断TRALI(图1 )。胸部CT扫描提示急性呼吸窘迫综合征。首次输血前2h中性粒细胞计数为12.0×10⁹ / L ，症状出现后4 h降至0.38×10⁹ / L (图2 )。

输血不良反应处理

      患者呼吸机支持。静脉注射甲基泼尼松琥珀酸酯和氢化可的松。体温正常，排除感染。血、尿、气管分泌物培养阴性。病情逐渐好转，41h后拔管后继续氧支持60h。5周后查胸片显示浸润完全消退，无持续肺损伤迹象。

献血者血样血清学检测

      输注的8个不同献血者血液制品均检测抗HLA-Ⅰ类和抗HLA-Ⅱ类抗体，粒细胞/淋巴细胞抗体、中性粒细胞抗原( HNA )分型。一名61岁男性献血者血清与五个献血者样本Flow-GIFT试验阳性，与患者直接交叉配血试验粒细胞反应阳性(表1 )。MAIGA鉴定抗Fc-γ-受体-Ⅲb ( FcGRIIIb )。献血者粒细胞CD16b表达正常，基因分型为FCGR3B*01+、*02+、*03-。未发现FCGR3B等位基因变异。

TABLE 1 Blood donor and patient characteristics including results from serological and genetic analysis

讨论

1.TRALI没有特定治疗，大约80 %患者需要机械通气。 

2.TRALI发病机制是由“二次打击”引起。第一次打击是手术、脓毒症、血液系统恶性肿瘤、机械通气等可以激活肺内皮细胞，导致中性粒细胞在肺部滞留，引发TRALI。第二种打击是血液制品中的生物反应调节剂激活中性粒细胞。本病例患者在症状出现后4h内中性粒细胞急剧下降与肺微循环中大量中性粒细胞聚集有关。 

3.本病例引起TRALI的男性献血员有多次疫苗接种史。研究发现大约1-2 %无输血史的男性携带广泛反应性或非特异性白细胞抗体。这些抗体可能是自身抗体、与细菌抗原交叉反应的抗体或免疫后产生的抗体等。

小结

       本病例报告了1例产科患者发生危及生命的TRALI，并在1例无输血史的男性献血者样本中鉴定出抗FcGRⅢb抗体，说明中性粒细胞抗体也存在低风险献血者中。TRALI是输血的主要风险之一，仍需要通过血清学检测降低风险。

来源：北京友谊医院输血科

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