输血相关急性肺损伤

临床技能离床医学

2024-08-28

输血相关急性肺损伤

1951年Barnard首次报道了由输血引起的急性非心源性肺水肿病例。1985年Popovsky和Moore在病例系列研究中提出了"输血相关急性肺损伤(transfusion-related acute lung injury，TRALI)"的名词和概念。TRALI是严重的输血急性并发症，在多数发达国家是导致输血相关危重症和死亡的主要病症之一。

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1　定义与诊断标准

2004年在加拿大召开了由多国专家参与的TRALI共识会议(Canadian Consensus Conference，CCC)，探讨和制定了TRALI定义和诊断标准。结合1994年美欧联席会议急性肺损伤(acute lung injury，ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的定义，CCC定义TRALI为输血时或输血后6 h内新发生的ALI，与其他造成ALI风险因素没有时间相关性。TRALI是临床综合征，不是由单一病因造成的疾病。

CCC制定的TRALI诊断标准为：(1)符合ALI诊断。急性起病；存在低氧血症，PaO₂/FiO₂≤300 mmHg或在室内吸入空气条件下SpO₂<90%，无法测量血氧值时有低氧血症的其他临床证据也支持诊断；胸部正位片双侧浸润表现；无左房高压证据。(2)输血前不存在ALI。(3)输血时或输血后6 h内出现症状。(4)与其他造成ALI的风险因素没有时间上的关联。如果ALI/ARDS的其他风险因素与发病存在明确时间关系，当符合前三条诊断标准时，诊断为"可能的TRALI(possible TRALI，pTRALI)"。定义将TRALI发生时间设定为输血后6 h内是基于既往血液预警系统的普遍设定，此外英国的输血严重危害监测系统曾使用24 h的时间设定，但仅增加了少量疑似TRALI病例的纳入。TRALI是临床和影像学诊断，不依赖于实验室检测结果。2005年美国国家心脏、肺和血液研究所(National Heart，Lung，and Blood Institute，NHLBI)也发布了TRALI定义和诊断标准，与CCC的基本一致。CCC和NHLBI的定义和诊断标准在国际上得到普遍认可，在之后的临床与科研中广泛应用。

2012年国际共识会议制定了新的ARDS定义和诊断标准(即柏林定义)。在此基础上，2019年国际专家对CCC的TRALI共识进行了修改和更新。在ARDS的柏林定义中，"ALI"一词被删除，取而代之的是"轻度ARDS"。然而，由于术语"TRALI"在全球输血医学和血液预警系统中根深蒂固，故更新仍保留了"TRALI"一词。专家认为pTRALI定义的应用导致存在ARDS风险因素的病例被排除在TRALI病例之外，也导致ARDS病例被归类为pTRALI，故在更新的定义中"pTRALI"一词被删除。更新提出了新的TRALI Ⅰ型(无ARDS风险因素)和TRALI Ⅱ型(有ARDS风险因素或已有轻度ARDS)的定义，具体内容见表1。有ARDS风险因素且符合ARDS诊断的病例，如果在输血前12 h内存在呼吸系统恶化则诊断为ARDS。根据柏林定义，造成ARDS的风险因素(除输血外)包括直接损伤(肺炎、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入性损伤、淹溺)和间接损伤(脓毒症、重大创伤、胰腺炎、严重烧伤、非心源性休克)。

2　发生机制

TRALI引起肺部损伤的主要效应细胞是中性粒细胞(polymorphonuclear，PMN)，死亡病例的肺组织病理主要表现为肺微血管内PMN浸润和渗出、内皮细胞损伤和肺泡水肿，符合ARDS的病理改变。导致PMN活化造成TRALI的机制尚不明确，可能存在以下机制。

2.1　抗体介导的TRALI

多数TRALI病例与输注血浆或富含血浆成分血中的抗人白细胞抗原(HLA)抗体或抗人中性粒细胞抗原(HNA)抗体有关。红细胞和血小板输注制品中也可有少量含抗体成分的血浆，也可引起TRALI。人体免疫系统接触到外来的HLA或HNA时(如在怀孕、输血或移植时)，可能会产生抗HLA或HNA的抗体，当受血者接触含有针对其自身HLA或HNA同源抗体的血液或血制品后可能发生免疫反应，导致表达同源HLA或HNA的细胞破坏。在1例单肺移植受体的病例中，TRALI只在表达同源抗原的一侧移植肺中发生，而在不表达同源抗原的对侧原生肺中未发生，这支持了上述机制。有研究表明HLA或HNA抗体强度与TRALI发展之间存在相关性，输入含高强度同源抗体的少量血浆即可导致TRALI。HLA和HNA抗体主要在产妇的血液中发现，在引入仅限男性捐献血浆的策略后，TRALI的发病率迅速下降。HLAⅠ、Ⅱ类和HNA抗体都与TRALI有关，每种抗体介导TRALI的机制都是独特的。目前研究认为HLAⅡ类抗体和HNA抗体(主要是HNA-3a抗体)导致了大多数TRALI病例，尤其是致命的病例。另外，有受血者存在白细胞抗体(常见于多次孕产的女性)与供体血中的白细胞表面抗原发生反应的罕见病例报道，这种情况被称为"反向TRALI"。

2.2　非抗体介导的TRALI

尽管HLAⅠ、Ⅱ类或HNA抗体可在80%以上的TRALI患者中检测到，但仍有部分患者无法检测到同源白细胞抗体。目前猜测这部分患者的TRALI可能是由供体血液中的促炎介质或是血细胞在储存过程中释放促炎介质的积累所诱导的，称为非抗体介导的TRALI，这些介质被称为生物反应调节剂(biological response modifier，BRM)。BRM包括血细胞储存过程中产生和积累的生物活性脂质、溶血磷脂酰胆碱、血小板储存过程中从血小板膜产生的可溶性CD40配体等。红细胞和血小板自身的老化可能与BRM的生成相关。血细胞贮存时间可能与TRALI相关，但目前并无明确证据支持。

2.3　二次打击模式

2.4　阈值模式

3　流行病学

4　临床表现

5　鉴别诊断

6　治疗

7　预防

8　小结

TRALI是危及生命的输血急性并发症，其发病机制尚不明确，需更多的研究进一步探索，为开发潜在的预防和治疗方案奠定基础。多个国家实施以避免输注多产次女性献血者血浆成分为主的预防措施降低了TRALI发病率，而合理用血仍是避免TRALI的基本措施。我国TRALI的发病情况尚缺乏统计，国内医护人员和其他输血相关人员应提高对TRALI的重视。

引用：李峥，崔利丹. 输血相关急性肺损伤. 中国小儿急救医学，2022，29(08):595-599.

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