持续性房颤消融技术的争议与评价
持续性房颤消融技术的争议与评价
心房颤动（房颤）是最常见的一种心律失常，我国≥45岁人群中房颤的标化患病率为1.8%，且患病率随年龄增长而升高［1］。随着EAST-AFNET4研究的发布，房颤管理已向节律控制时代迈进。多项随机对照试验的荟萃分析显示，与抗心律失常药物相比，导管消融可显著降低房颤复发及心血管住院风险［2, 3, 4］。在持续性房颤（房颤持续时间7 d及以上）患者中，导管消融与房颤复发率降低及生活质量改善显著相关［5, 6］。对于药物控制不佳的持续性房颤，2020年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）房颤指南将导管消融列为Ⅰ类推荐（A级证据）［7］。2023年《心房颤动诊断和治疗中国指南》推荐有症状的房颤患者如抗心律失常药物治疗无效或不耐受，应行导管消融减少房颤复发，改善症状（Ⅰ类推荐，A级证据）［8］，其中就包括了持续性房颤。
然而，不同于阵发性房颤，持续性房颤的最佳消融术式仍有待明确。一项观察性研究的荟萃分析显示，平均随访2.7年后，持续性房颤行肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI）单次成功率为57%，而目前并无证据表明肺静脉以外的其他消融策略可进一步提高导管消融成功率［9］。鉴于近年来房颤导管消融技术的进步和策略的改良，本文就目前持续性房颤消融技术的争议进行述评。
一、解剖消融策略
解剖消融来源于外科迷宫手术，主要通过解剖峡部的线性消融实现心房分隔化，从而阻断房颤的维持机制。常见的策略包括二尖瓣峡部消融、三尖瓣峡部消融、左心房顶部线性消融以及后壁Box消融。解剖消融往往受限于心房解剖结构（如心肌厚度、心外膜传导等）而难以完全实现线性阻滞，这也是既往临床研究未取得显著结果的最主要原因。近年来，关于解剖消融的技术与策略取得了较大进展，但相关临床证据尚有不足。
1.二尖瓣峡部消融：二尖瓣峡部位于左心房后侧壁，是窦性心律下心房激动最晚的部位，因此在此部位消融不影响心房正常生理功能。然而，二尖瓣峡部本身心肌较厚，且受回旋支和冠状窦血流散热效应的影响，射频能量不易产生透壁性损伤。Marshall静脉来源于退化的左上腔静脉，位于二尖瓣峡部心外膜侧，走行于冠状窦和左肺静脉之间，已被证明参与了房颤的触发机制［10］，同时其伴行肌纤维是二尖瓣峡部消融后残余传导及传导恢复的重要原因之一。Marshall静脉无水乙醇化学消融（ethanol infusion into the vein of Marshall，EI-VOM）在阻断心外膜传导的同时，对二尖瓣峡部中远段及左肺静脉前下缘产生化学损伤，因此近年来广泛应用于二尖瓣峡部消融。随机对照试验表明，该技术可显著提高二尖瓣峡部即刻阻滞率［11］。同时，另一项随机对照试验VENUS研究发现，与单纯导管消融相比，EI-VOM联合导管消融可显著增加持续性房颤消融的12个月成功率（49.2%比38.0%，P=0.04）［12］。然而该研究并未进一步提出基于EI-VOM的固定消融术式，因而临床转化价值有限。近年来，法国波尔多学者提出的“Marshall-PLAN”术式及我中心提出的“改良2C3L”术式均提倡在EI-VOM的基础上进一步完善双侧PVI及二尖瓣峡部、三尖瓣峡部及顶部线消融，前期观察性研究均已取得良好效果［13, 14］，相关随机对照试验正在进行当中，有望为持续性房颤消融策略增添更高级别的证据［15］。
此外，作为二尖瓣峡部消融的替代方案，连接右肺静脉前庭与二尖瓣环的前壁线消融由于局部心肌较薄且不受心外膜静脉散热效应的影响，消融阻滞率相对较高，但最重要的问题是可能伤及Bachmann束，引起房间传导阻滞，甚至引起左心耳延迟，增加血栓风险［16］。同时容易引起双房折返等复杂心律失常［17］。
2.顶部线和后壁消融：左心房顶部线是解剖消融的另一重要环节。同时，由于其与左心房后壁肺静脉在胚胎学上同源，已被证明参与了房颤的触发和维持机制，通过顶部线和底部线消融共同实现后壁隔离的术式目前已被广泛采用。
左心房穹顶部心肌较厚并分为隔房束与隔肺束2层，二者之间存在脂肪组织，影响了射频能量的透壁性，与顶部线难以阻滞有关［18, 19］。在心动过速复发的患者中，1/3~1/4为顶部线依赖的心动过速［20］。法国波尔多的研究纳入了100例持续性房颤顶部线消融的患者，通过严格起搏下高密度标测发现有33%患者难以实现顶部线阻滞，而残余隔肺束的心外膜传导正是最主要的原因［18］。此外，残余的心外膜传导所致心律失常近年备受关注，我中心研究发现，顶部线依赖的心动过速中1/3为心外膜大折返房性心动过速［21］。双下肺静脉下缘水平、左心房穹顶部与后壁交界处心肌较薄，隔房束与隔肺束已交汇或其间脂肪组织少，因此底部线消融阻滞率较高。法国波尔多的研究发现，在顶部线未阻滞的患者中进行底部线消融，80%以上患者可达到底部线阻滞［18, 19］。顶部线阻滞的困难同样为后壁隔离带来了挑战，也因此，目前关于后壁隔离的随机对照试验未能观察到阳性结果。韩国的研究显示，PVI联合顶部线及底部线消融，即“Box”消融，与单纯PVI相比，未改善持续性房颤消融成功率，且未影响房颤复发类型［22］。澳大利亚CAPLA研究也未发现持续性房颤后壁隔离联合PVI与单纯PVI组成功率的差异［23］。同时，近年也有学者质疑，在底部线阻滞的基础上进一步消融顶部线追求后壁隔离是否能使患者获益。
二、左心房基质指导下的消融
DECAAF队列研究表明，心脏核磁下左心房延迟强化与房颤患者术后窦性心律维持率密切相关［24］，因此近10年来，国内外专家对心房基质评估指导下的消融策略展开了深入探讨。DECAAF Ⅱ研究将持续性房颤患者随机分为PVI联合心脏核磁指导的心房纤维化消融组或单纯PVI组，发现随访1年2组房性心律失常发生率无明显差异（43.0%比46.1%）［25］。然而，延迟强化序列的心房纤维化是否能准确代表真正的电生理基质尚不明确，且延迟强化难以准确区分心房纤维化亚型，各种技术因素也影响了左心房延迟强化的检出和量化。为更好地阐明纤维化的作用，进行组织学研究或更深入地采用核磁研究致心律失常基质至关重要。
窦性心律下电压标测是另一种常用于评估左心房基质的手段。陈明龙团队的STABLE-SR-Ⅱ研究将持续性房颤患者随机分为2组，试验组接受PVI联合左心房高密度电压标测消融低电压区，对照组为单纯PVI，结果发现额外的低电压区消融并没有提高PVI的成功率［26］。值得注意的是，试验组中一半的患者没有明显的低电压区，因此只接受了PVI。所有无低电压区仅PVI的患者18个月无心律失常生存率显著高于有低电压区的患者（84.8%比60.9%，P<0.001），其中有低电压区随机至单纯PVI组的患者无心律失常生存率为56.5%，随机至试验组者为64.8%。
三、电位指导下的消融
四、其他消融策略
持续性房颤患者中存在非肺静脉触发灶的比例可达11%［38］，如果加上频发房性期前收缩或非持续性房性心动过速的触发灶，比例高达60%［39］。目前关于非肺静脉触发灶的消融策略可概括为两个方面。其一为经验性消融，如上腔静脉隔离、心耳隔离等［40］；其二为药物诱发后消融，如大剂量异丙肾上腺素诱发后消融［41］。然而尚无随机对照试验阐明这些手术策略为持续性房颤患者带来的临床获益。
杂交消融通过胸腔镜微创外科消融与导管消融结合的方式，克服了导管消融透壁性不够、对心外膜干预不充分的缺点，因而成为了持续性房颤干预的治疗方案之一。观察性研究的荟萃分析表明杂交消融治疗持续性房颤成功率可达70%，显著优于单纯导管消融［42］。然而，随机对照试验CONVERGE研究并没有提示杂交消融在提高窦性心律维持率方面的获益［43］。同时，杂交消融围术期并发症风险为单纯导管消融的2~3.6倍［44］。因此，对于杂交消融还需要更多临床研究探讨其净获益与临床适应证。
五、介入器械的进展与持续性房颤消融
近年来，除射频消融外，其他能量消融也正逐渐兴起，包括冷冻消融、激光消融及脉冲电场消融，但这些消融技术常用于阵发性房颤，在持续性房颤中缺乏临床研究。冷冻球囊消融由于方便、快捷，同时心包填塞、食管损伤、肺静脉狭窄等并发症的发生风险较低，而被广泛应用于PVI［45］。在持续性房颤患者中也发现，使用冷冻消融PVI，相对安全、快速，且疗效确切［46, 47］。激光消融结合了一个可调节的激光能量源和微型2F内窥镜，可在直视下观察肺静脉并消融。一项针对阵发性房颤患者的随机对照试验显示，随访1年激光球囊消融与点对点消融的成功率无明显差异［48］，持续性房颤研究的结论与其相似［49］。然而，无论是冷冻还是激光球囊其应用均局限于PVI，难以根据患者的心房基质、合并的房性心动过速等实施个体化的干预。
脉冲电场消融通过高压电脉冲在极短的时间内（<1 s）通过不可逆的电穿孔来损伤组织。心肌细胞是电穿孔阈值最低的细胞之一，脉冲能量理论上有组织选择性，对血管、神经、食管等组织影响小，可降低相关并发症发生率［50, 51］。PULSED AF研究对阵发性和持续性房颤各150例患者行脉冲电场消融，1年后成功率分别为66.2%和55.1%，有效性与现有的消融技术相似，主要不良事件发生率为0.7%，为1例脑血管意外和1例心包积液［52］。脉冲电场消融的潜在不良反应还有待进一步认识。目前，已研发出不同电极形态的脉冲电场消融导管以适应各种临床情景，并已初步应用于PVI之外的消融策略，尤其多应用于后壁消融以预防食道并发症。然而，近期有病例报道了反复予以脉冲电场消融后左心房底部线仍无法阻滞并残余心外膜传导的情况［53］。因此，脉冲电场消融用于持续性房颤线性消融、后壁消融等还有待进一步临床研究。此外，有研究表明，射频消融在PVI的同时，可对心房神经节进行干预，但脉冲电场消融对神经节作用微弱，这种机制上的差别是否影响房颤消融的远期预后目前尚不明确［54］。
持续性房颤的导管消融范围广、时间长，其手术安全性也是目前讨论的重要话题。无论是在肺静脉后缘还是左心房后壁消融过程中，因消融导致的食道损伤并不少见，严重者可发生左心房食道瘘［55, 56］。既往研究表明通过食道牵拉可成功避免射频能量对食管的损伤，但现有设备中牵拉装置本身对食道的机械损伤仍不容忽视。我国自主研发的食道牵拉装置采用相对较为柔软的可弯曲球囊改善了既往设备的缺陷，目前相关临床研究正在进行中（临床试验注册号：ChiCTR2000040985）。心腔内超声有助于更加清晰地识别心脏解剖结构，大量研究表明其对房间隔穿刺、血栓筛查、心包积液的监测及左心耳封堵等均有良好的辅助作用［57, 58］。右侧膈神经毗邻上腔静脉，隔离上腔静脉时容易损伤膈神经，既往操作中常采用起搏的方法大致判断膈神经的位置和走行。我中心通过心腔内超声对右膈神经进行可视化标测，为房颤消融期间实时精确定位右膈神经走行提供了一种新方法［59］。
六、总结
现有的研究未能明确持续性房颤导管消融的最佳策略，导管消融技术仍在探索与创新中不断发展。我国也正在积极开展多中心随机对照试验，探索提高手术成功率的术式。同时，随着消融技术及辅助技术的日渐成熟，导管消融的安全性也得以逐渐提高。导管消融正蓬勃发展，相信在不远的未来，我们会找到答案。
引用：李思彤, 李起帆, 赖一炜, 等. 持续性房颤消融技术的争议与评价[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(9): 909-914.
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