心房颤动负荷的研究进展
心房颤动负荷的研究进展
心房颤动（房颤）是常见的心律失常之一。房颤患者发生脑卒中与死亡的风险是正常人的5倍与2倍，导致严重的健康、社会及经济负担[1]。房颤有阵发特点，10%~40%的房颤无症状，部分因发生脑卒中、心力衰竭（心衰）等严重不良事件才首次就诊。2018年对中国普通人群的分层多阶段随机抽样研究显示，35岁及以上人群房颤患病率为0.71%，>75岁人群上升至2.35%。其中，34%为新诊断的房颤，且患者事先并不知晓[2]。多项研究发现房颤类型或心房高频事件持续时间与脑卒中、心衰、冠心病等心血管不良事件有关[3，4，5]，因此早期识别房颤及其严重程度并进行有效干预，是降低房颤不良事件的重要手段[6]。
目前临床使用的房颤分类，如阵发性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤等并不能客观反映房颤进展情况。近年来，房颤负荷被用于描述房颤发生情况，以帮助临床医生了解房颤进展，更好地管理患者。本文旨在溯源房颤负荷的定义、监测，房颤负荷与临床终点事件的关系，以及房颤负荷在临床管理中的应用进展进行综述，为房颤的个性化治疗提供参考。
一、心房颤动负荷的定义
当前阵发性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤的临床分类主要是根据患者感受及就诊时的心电图确诊情况，并通过CHA2DS2-VASc评分评估房颤患者脑卒中/血栓风险，确定抗凝治疗策略。房颤临床分类受患者主观感受及心律监测手段的影响，未能准确地反映房颤发生发展情况及对房颤并发症的作用[7，8]。在真实世界中，1例CHA2DS2-VASc评分不变的阵发性房颤患者，频繁、短阵发作与偶尔1次较长时间的房颤发作，哪种可能导致更高的血栓风险，目前尚不清楚。
近年来，有学者提出通过房颤负荷评估房颤的严重程度及进展。但是，对于房颤负荷的定义尚不统一，通常房颤负荷被定义为房颤发作时间与监测时间的百分比[8]。此外，也有些研究通过统计房颤单次发作持续时间，计算房颤发作频次（如每日房颤发作次数与监测心率次数的百分比）、发作密度（即房颤发作时间的集中趋势）定义房颤负荷，试图寻找房颤负荷与心血管不良事件的关系[9，10]。
在2023年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国胸科医师学会/美国心律协会（ACC/AHA/ACCP/HRS）房颤诊断和管理指南中，首次提出房颤分期，包括房颤危险期、房颤前期、房颤期及永久性房颤期。房颤期强调应全程跟踪房颤负荷，了解房颤进展情况。更新的指南对房颤负荷的定义基于当前研究采纳的定义，包括房颤发生时长或占比[11]。
二、心房颤动负荷的监测
目前心律监测设备包括心血管植入型电子器械（car-diovascular implantable electronic device，CIED）及无创性心律记录仪，如24 h动态心电图等。CIED包括植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）、起搏器（pacemaker）、植入型心电监测仪（insertable cardiac monitoring，ICM）。ICM通过局部麻醉有创地放置在左胸皮下，为晕厥患者长期监测和治疗开发的，其电池电量可以持续使用1年以上，记录器可通过患者手动触发或程控自动触发两种方式进行心电资料的储存，对房颤的监测有较高准确性。在"ICM临床应用2020年中国专家共识"中，推荐房颤高危患者，如有很高的血栓风险，可考虑植入ICM筛查房颤，以便为抗凝治疗策略提供依据（ⅡB类）[12]。Passman等[13]通过ICM监测合并中低危房颤脑卒中风险患者（69.5%患者CHADS2评分为1分，30.5%患者CHADS2评分为2分，平均CHA2DS2-VASc评分为2.4分），对ICM监测到发作1 h以上的房颤，非维生素K拮抗剂口服抗凝药治疗1个月，ICM未监测房颤发作，即终止抗凝治疗，研究显示ICM监测房颤抗凝显著减少抗凝治疗时间。ICM的优势是可持续监测心律，不足之处为有创性操作、设备成本高、长期随访需要较大的工作量。另外，ICM对发作时间<3 min的房颤检出敏感度及特异度较低，研究显示存在10%的误诊率，将房性心律失常误判为房颤[14]。
无创性心律记录仪包括动态心电图（Holter）和近年来发展的胸带、胸贴、智能腕表、手持式单导心电图等。房颤负荷通常根据24 h动态心电图检测到的房颤发生情况计算。
最近，人工智能技术被用于分析房颤发作。Hennings等[15]研究使用Cardiomatics软件开发和训练，构建基于深度卷积神经网络的机器学习算法评估房颤负荷，以24 h动态心电图监测到的房颤持续时间占总监测时间的百分比作为房颤负荷的金标准，结果显示基于人工智能判读的房颤负荷与专家判读结果具有较高的一致性和准确性。
24 h动态心电图房颤负荷监测的优势是准确记录监测期间的心律变化；不足之处是其不方便长时间佩戴，电池寿命有限，只能在医院专业人员的指导下完成监测，对院外生活状态下的房颤情况无法跟踪，且需要医生进行大量的判读工作。此外，由于24 h动态心电图仅能对有限时间内的心电图进行持续记录，更适合房颤密度（房颤发作时间的集中趋势）较高的患者短期监测。
智能腕表是近年发展的1种可居家监测的设备，根据传感器信号收集方式和检测技术，可分为基于单导联心电图（single-lead electrocardiogram，iECG）的智能腕表和基于光电容积脉搏波（photople-thysmographic，PPG）智能腕表等。基于单导心电图智能腕表的检测原理是通过测量两个电极间的生物电势差，直接捕捉心电信号，可检测并确诊房颤，但需使用者主动发起检测，不适合进行房颤负荷的监测[16]。
基于PPG技术智能腕表为房颤负荷分析提供了潜在的解决方案[16]。PPG技术监测心律的原理是通过内置光学传感器监测皮肤毛细血管床测量组织血容量变化，利用反射光的波长对心律进行估算。既往研究显示PPG技术在房颤检测中具有良好的准确性[17，18]。
Väliaho等[19]研究了24 h动态心电图及PPG技术使用的可接受性，大多患者认为PPG技术的智能腕带比24 h动态心电图更加舒适方便：82%的患者愿意使用基于PPG技术智能腕带进行居家监测房颤，且77.6%的≥65岁患者更愿意接受PPG智能腕带居家房颤管理。
虽然PPG技术使用更方便，但不能直接诊断房颤。Zhu等[20]研究PPG技术与贴片式单导心电图对房颤负荷检出的一致性。该研究房颤负荷定义为一定时期内房颤发作次数占监测心律总数的百分比。每名参与者平均每天收集（19.5±4.2） h的PPG数据，算法对每5 min PPG节段计算的房颤负荷的敏感度为87.8%，特异度为97.4%，且PPG技术智能腕表与贴片式iECG房颤负荷检测具有强相关（r=0.935）。但对于运动状态下的房颤负荷判读存在一定的局限性。
三、心房颤动负荷与临床不良事件
1．房颤负荷与脑卒中的关系：
大量研究证实，房颤负荷和脑卒中风险相关，但房颤发作时间与脑卒中之间的关系尚未完全清楚。
一些研究探索了心房高频事件（atrial high-rate episode，AHRE）持续时间>6 min，>5.5 h，>6 h，>24 h分别导致的临床结局[19，20，21，22，23，24，25]。有研究纳入了2 718例接受心脏再同步治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy-defibrillator，CRT-D）或ICD患者，分析发现6 min<AHRE持续时间≤6 h是最常见，AHRE持续时间>6 h栓栓塞风险更高[21]。TRENDS研究证实，与无AHRE患者相比，持续时间≥5.5 h的AHRE患者30 d内发生脑卒中的风险是前者的2.2倍[22]。REF-HF研究纳入1 561例植入CIED未合并房颤的心衰患者，随访（2.8±0.8）年，发现6 min<AHRE持续时间<24 h与脑卒中风险增加相关（HR=3.35，95%CI 1.15~9.77，P=0.027）[23]。其他研究发现AHRE持续时间>6 min与脑卒中风险增加相关[24]。Uittenbogaart等[25]的荟萃分析共纳入2 849例患者，使用CIED监测AHRE进行房颤负荷与脑卒中风险的相关性分析，发现AHRE持续时间>24 h患者的脑卒中风险是持续时间<24 h患者的3.2倍（HR=3.2，95%CI 1.75~5.86）。
Chew等[9]研究将房颤负荷定义为每日房颤发作时间占监测时间的百分比，共纳入39 710例阵发性房颤患者，结果表明房颤负荷的增加与更高的脑卒中风险相关（校正后HR=1.048，95%CI 1.004~1.094，P=0.032）。另一项研究中，房颤负荷采用房颤发作时间的集中趋势（房颤密度）衡量，取值范围为0~1，接近0表示低负荷（房颤发作均匀分布在监测周期），而接近1表示高负荷（房颤发作呈连续集群发生），遗憾的是该研究未进行房颤密度与脑卒中风险相关性的探讨。Al-Gibbawi等[26]研究发现房颤持续时间不会显著影响发生卒中的风险，能预测脑卒中发生的依然是CHA2DS2-VASc临床评分。房颤发作时间与脑卒中风险尚有争议，研究报道不一致可能反映了房颤负荷的评价尚待优化，以期为临床决策提供有力的支持。
综上，多数研究显示心房高频事件与脑卒中风险相关，但导致脑卒中风险显著升高的心房高频事件发作时间或房颤发作时间、房颤负荷截断等尚需进一步明确。
2．房颤负荷与心衰：
房颤通过心房收缩丧失、房室同步丧失和心房心肌病导致心室充盈受损，从而诱导心衰的发生[27]。Wong等[28]研究纳入415例亚临床房颤不伴心衰的患者，随访1年，无房颤进展患者心衰住院的发生率为2.5%，而房颤进展患者心衰住院的发生率为8.9%，房颤进展是房颤患者心衰住院的独立危险因素（HR=4.58，95%CI 1.64~12.80，P=0.004）。然而，房颤进展与房颤导致的心衰量变关系尚不明确。
Tanawuttiwat等[29]研究纳入549例植入心脏再同步治疗的患者，房颤发作时间每增加1 h，发生心衰事件的概率增加3%。CASTLE-AF研究显示消融术后6个月房颤负荷<50%的房颤合并心衰患者心血管终点事件的发生显著降低[30]。
现有研究支持房颤的进展可能与亚临床心衰患者和心力衰竭恶化有关，但对于房颤进展程度与心衰恶化的"量效关系"，即房颤负荷对心衰的影响，尚待进一步研究。
四、心房颤动负荷的临床应用进展
2023年ACC/AHA/ACCP/HRS房颤诊断和管理指南首次提出房颤分期，建议在房颤期全程监测房颤负荷变化，强调对房颤患者进行早期和持续管理维持窦性心律，降低房颤负荷。
房颤优化管理的基础是纠正不良生活方式和心血管危险因素，降低房颤的可能性。肥胖、运动不足、不健康饮酒、吸烟、糖尿病、高血压等将增加房颤风险。多项研究显示体重减轻10%、维持每周210 min中等强度的运动、戒烟、戒酒、血糖控制、控制血压、治疗睡眠呼吸暂停等将有效降低房颤负荷、房颤进展与再发[11]。而咖啡的摄入、膳食结构的不同是否降低房颤负荷目前没有太多的证据。
对于CHA2DS2-VASc评分1分（女性2分）抗凝治疗获益风险不确定的房颤患者，建议考虑房颤负荷发生情况，确定抗凝策略。对于AHRE持续时间>24 h且CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者建议口服抗凝药物，而AHRE持续时间在5 min~24 h且CHA2DS2-VASc评分≥3分的患者建议行口服抗凝治疗，AHRE持续时间<5 min不建议口服抗凝治疗[11]。
2023年ACC/AHA/ACCP/HRS房颤管理指南推荐节律控制策略降低房颤负荷，维持窦性心律，从而改善患者生命质量。降低房颤负荷策略可根据患者是否合并心力衰竭，与患者一起讨论，选择抗心律失常药物、导管消融或外科手术。对于抗心律失常药物治疗无效，或某些特定的房颤患者，如年轻、合并疾病少的症状性房颤患者，导管消融作为一线治疗。抗心律失常起搏可终止房颤发作，但不降低房颤负荷。
五、展望
房颤是一个连续的疾病状态，如何跟踪房颤进展、评估房颤风险，并给予恰当的治疗是房颤负荷的临床意义。当前房颤负荷的定义受限于监测技术，与临床事件的关联关系尚不完全清楚。将来的研究方向包括建立更为精准的房颤负荷定义，评价房颤负荷对脑卒中预防的作用，以及探索基于房颤负荷监测的"上游"抗凝策略等。
引用: 王泓, 王浩, 郭豫涛. 心房颤动负荷的研究进展 [J] . 中华心律失常学杂志, 2024, 28(1) : 69-72.
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