中国心房颤动流行病学20年
心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性心律失常，不仅影响患者生活质量，还增加心力衰竭、卒中等并发症风险。近20年，房颤作为一种增龄性疾病，其疾病负担随着危险因素暴露增多、人口老龄化程度增加、慢性疾病患者生存期延长而逐年增加［1］，且在不同地区、不同人群间存在差异。随着我国心血管病流行病学研究水平的不断进步［2］，房颤的流行病学研究已取得了一定成果。以非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）、房颤综合管理、导管消融为主的疾病防治理念和技术的进步，正在推动房颤治疗模式发生革命性的变化［3］。然而，与欧美国家相比，我国的房颤管理水平仍有待进一步提升。现就我国近20年在房颤流行病学领域取得的研究成果作一综述。
一、房颤的流行病学和疾病负担
1.房颤的患病率与伤残调整寿命年：近20年，我国已经在不同地区相继开展多项房颤患病率调查（表1）［4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15］。各项研究入选人群的标准、诊断房颤的方式不完全一致，患病率报告形式也有粗患病率和按年龄、性别标化患病率的区别，但是数值的长期变化趋势基本反映了20年来房颤患病率的升高，而患病率升高是发病率增加、人口老龄化、疾病检出率增加、患者生存时间延长等因素的综合体现。
由于阵发性房颤的诊断依赖心电图对房颤发作的捕捉，因此单次心电图的房颤检出率不高［16, 17］，导致房颤患病率常被低估。另外，部分房颤患者症状不特异或不明显，或患者本身对疾病缺乏重视，使得房颤患者的疾病知晓率也较低。2014—2016年在全国7个省市范围内进行，纳入47 841名≥45岁居民的心律失常流行病学调查显示房颤人群的总体知晓率为64.2%，而农村房颤人群的知晓率仅为35.3%［10］。2020—2021年，对全国22个省、自治区、直辖市共115 810名≥18岁居民的流行病学调查报告显示，房颤知晓率也仅为56.2%［12］。国际上，REGARDS研究报告2003—2007年≥45岁美国房颤患者的知晓率为60%［18］；2013年，对50岁以上爱尔兰居民的社区调查报告显示当地房颤患者的知晓率为61.9%［19］。可见，房颤知晓率较低是全球范围内普遍存在的问题。
伤残调整寿命年（disability adjusted life year，DALY）是目前常用于评价疾病负担的综合指标，由早逝所致的寿命损失年（years of life lost，YLL）和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（years lost due to disability，YLD）2部分组成。相较患病率、死亡率、发病率等传统流行病学指标，DALY能更加全面地描述特定疾病的疾病负担（例如，若人群特定疾病的死亡率、发病率稳定不变，但死亡年龄、发病年龄提前，则YLL和YLD增加，导致DALY增加，提示该疾病带来的疾病负担加重）［20］。2018年的一项全国调查估算中国≥35岁人群中房颤导致的DALY损失为66.54万［8］。全球疾病负担研究（global burden of disease，GBD）的数据显示［21］，排除年龄构成的影响后，我国人群房颤导致DALY损失呈逐年上升趋势［21, 22］，女性高于男性，与全球房颤DALY数据的性别差异一致［23］，可能与女性患者合并房颤相关并发症更多，且节律控制治疗率较低有关［24］（图1）；各年龄段的房颤相关DALY损失也随时间增加，在30~39岁、40~49岁、50~59岁、60~69岁、70~79岁及≥80岁人群中，与2000年相比，2019年房颤导致的DALY损失分别增加了0.18%、-1.21%、5.35%、6.25%、3.22%和6.11%，增加幅度最大的是≥80岁人群（图2）。2017年，房颤相关DALY损失排名前5位的省份分别为：辽宁（122.93/10万人）、重庆（106.56/10万人）、江苏（102.75/10万人）、山东（93.23/10万人）、四川（91.49/10万人），东部沿海和西南地区相对突出［25］。
2.房颤的发病率与终生风险：我国房颤发病率的数据相对较少，最早源自中国台湾地区的研究。该研究于1990—1991年纳入了3 560例≥35岁的社区人群，经过9年随访，男性房颤发病率为1.68/1 000人年，女性为0.76/1 000人年［26］。2006—2011年，在上海进行的前瞻性调查估算60岁以上老年人群房颤发病率为4.9/1 000人年，高龄、合并冠心病会进一步增加老年人新发房颤风险［13］。另一项研究采用2001—2012年云南地区医保数据库中471 446名年龄≥20岁居民的就诊信息推算中国成年人罹患房颤的终生风险，其中55岁女性未来发生房颤的终生风险高达21.1%，略低于荷兰（22.2%）及美国同龄女性的数据（23.2%），但中国55岁男性未来发生房颤的终生风险（16.7%）明显低于女性，也低于荷兰（23.8%）和美国的相应人群（25.9%）［27］。
3.房颤的危险因素：面对日益沉重的房颤疾病负担，提高对房颤发病危险因素的认识与管理水平，推动房颤的早期疾病预防，已成为重要的公共卫生问题。目前，房颤的发病机制尚未完全明确［28］，参与房颤发生的危险因素包括性别、年龄、遗传等不可改变因素，心肌梗死、心力衰竭、风湿性心脏病和瓣膜病等心脏疾病［4, 5，9，29］，以及肥胖［30］、饮酒［31］、高血压、糖尿病［32］、睡眠呼吸暂停［33］、体力活动缺乏［34］等可改变危险因素。其中，高血压是我国心血管疾病负担最重要的相关因素［35］，也是最重要的可改善因素［36］。2014—2015年中国卒中筛查与防治工程（CNSSPP）的数据显示，房颤发生风险26.6%归因于高血压［34］。我国高血压患病率持续增加（18~69岁人群高血压粗患病率：2004年24.9%；2010年34.8%；2018年38.1%），血压控制率也一直处于较低水平（2004年7.0%；2010年5.8%；2018年13.7%）［37］，部分解释了房颤相关疾病负担的增加趋势。除了直接导致疾病的因素，健康的社会决定因素（social determinants of health，SODH），如：种族/民族、居住环境、医疗资源可及性、社会经济地位、语言/文化、社会支持等，对房颤的患病与管理也具有显著影响。在全球范围内，房颤患病率与社会人口指数（sociodemographic index，SDI）、区域经济发展水平均呈正相关［38］。我国房颤流行病学调查也展现了类似趋势：根据CNSSPP的流行病学调查结果，中国≥40岁成人的房颤标化患病率在高收入地区最高（2.54%），中等收入地区次之（2.33%），低收入地区最低（1.98%）［39］。这种相关性也体现为城市、农村的差异，参考我中心牵头的调查研究数据，城市地区的房颤标化患病率（2.1%）显著高于农村（1.4%）［10］，此种差异可能源于以下3个方面：（1）常见心血管危险因素在城市等高收入地区更为流行；（2）农村居民卫生保健服务可及性较低，经济负担较重，医保覆盖率相对低，房颤的检出机会相对较低；（3）房颤患病率可能受知晓率的影响，农村人群房颤知晓率较低，使得依赖病史信息的调查结果会低估房颤患病率。
4.房颤的诊断与筛查：及时诊断有助于在房颤高危患者中及时进行抗凝或节律/室率控制，对改善房颤患者预后有重要意义。提高房颤检出率的措施包括：延长监测时间，提高筛查频率，使用更为灵敏的监测设备（如置入式心电监测装置［40］）等。AF-CATCH研究在≥65岁的上海社区人群中比较了年度筛查与季度筛查策略，结果提示季度筛查可显著提高房颤检出率［41］。另外，已有研究通过机器学习的方法实现了根据窦性心律心电图识别房颤患者［42, 43］，但其临床应用还需更多探索。
随着技术进步，房颤监测设备从适用范围极其有限且成本高昂的置入性心脏电子设备向无创、便携的可穿戴设备（如多导联心电监测衣、单导联心电贴、智能手表等）转变。其中，智能手表的光电容积脉搏波描记（photoplethysmography，PPG）技术通过监测脉搏波来识别房颤发作，已经应用于国内外房颤患者的远程管理，如美国的Apple Heart研究［44］及中国的mAFA Ⅱ研究［45］。Apple Heart研究通过不规律脉搏识别房颤的阳性预测值为84%，mAFA Ⅱ研究通过识别疑似房颤PPG信号诊断房颤的阳性预测值为91.6%。由于可穿戴设备具有可持续监测、使用者接受度高、诊断准确性较高等优势，在未来，患者自发参与的主动房颤筛查将在提高房颤检出率和知晓率方面发挥更大作用［46］。
扩大房颤筛查人群范围可及时发现更多房颤患者、尽早启动针对性治疗，但房颤普遍性筛查的卫生经济学效益证据有限。国外随机对照研究显示，在75和76岁的高龄人群中进行房颤筛查可增加质量调整生命年（quality-adjusted life years，QALY），降低卫生花费，具有成本效益［47］。但对于低危、年轻人群，尚缺乏充分证据。因此，当前临床指南尚不推荐在低危、无症状人群中进行普遍性房颤筛查，仅建议在≥65岁人群中进行机会性房颤筛查，在高危人群以及≥75岁人群中考虑普遍性房颤筛查［17，48, 49］。未来还需要进一步积累临床研究证据，优化房颤的人群筛查策略。
二、房颤患者管理
1.房颤综合管理：房颤与全因死亡风险增加相关，但仅有10%的房颤患者死亡是由卒中引起的，而近50%~60%归因于其他心血管事件［50, 51, 52］。因此，房颤患者合并疾病及危险因素的管理在减少不良事件、改善预后方面具有重要意义。
2020年的欧洲心脏学会（European Society of Cardiology，ESC）房颤管理指南进一步把这种综合管理模式总结成“ABC”房颤优化综合管理路径（A，anticoagulation/avoid stroke，抗凝、避免卒中；B，better symptom control，包括更好的症状管理，即以患者为中心的症状导向心室率/节律控制决策；C，cardiovascular risk factors and concomitant diseases，心血管危险因素和其他伴随疾病的管理，以及生活方式改善）。中国房颤注册研究（China-AF）和mAFA Ⅱ随机对照试验数据显示，遵循“ABC”综合管理路径的院内或远程的临床实践与全因死亡风险降低，心血管事件发生风险降低，以及心血管再住院率降低显著相关［53, 54, 55］。另外一项中国老年房颤优化抗栓治疗注册研究（ChiOTEAF研究）的结论也支持加强房颤患者综合管理不仅可以降低全因死亡/血栓栓塞事件组成的复合终点风险，还可以提高健康相关生活质量［56, 57］。但是China-AF纳入的19 187例房颤患者中，3条路径规范管理率分别为A：65.1%，B：73.1%，C：48.7%，“ABC”综合管理率为22.8%，提示我国大部分房颤患者的危险因素管理未受到足够重视［53］。
2.卒中预防：房颤是缺血性卒中明确的危险因素，且房颤所致缺血性卒中往往表现为大血管栓塞，梗死面积大、预后差［58］。口服抗凝药治疗是房颤患者预防卒中的重要手段。既往研究表明，相比安慰剂，维生素K拮抗剂（如华法林）可使卒中/血栓栓塞风险降低64%，全因死亡风险降低26%，而NOAC可进一步使卒中/血栓栓塞和全因死亡风险分别降低19%和10%［59, 60］。
2013年以前，华法林是国内唯一的口服抗凝药物，但临床应用明显不足。2003年房颤人群中抗凝治疗率仅为2.7%［61］。同时期，另外2项房颤住院患者调查得到的抗凝率也仅为6.6%和9.1%，超过半数房颤患者使用抗血小板药物［62, 63］，相当比例具有抗凝指征的患者未接受合理的抗凝治疗，且三级医院房颤患者抗凝率显著高于非三级医院；2011—2014年，北京市卒中高危（CHA2DS2-VASc≥2分）房颤人群抗凝率为36.5%［64］。近年来，随着NOAC的出现以及对房颤抗凝治疗认识的提高，我国房颤患者的抗凝治疗率已出现较大改善。上海地区房颤患者的抗凝治疗率从2015年的19.5%上升至2020年的58.6%，NOAC应用比例从2015年的0.9%增长至2020年的32.1%［65］；2017—2018年，全国362家三级甲等医院CHA2DS2-VASc≥2分的房颤住院患者抗凝率为79.1%，其中53.6%患者服用NOAC［66］。
老年房颤患者往往合并多种疾病，卒中和出血风险均较高，是房颤抗凝的重点管理人群。然而，出于对抗凝出血风险的担心以及合并用药、疾病等因素的影响，老年房颤患者的抗凝治疗率及依从性均不理想。2014—2018年覆盖全国20个省市的ChiOTEAF研究显示，≥65岁房颤患者抗凝比例为44.7%，华法林（48.1%）和NOAC（51.9%）的应用率接近，1年后随访，抗凝率下降至38.4%，其中，使用NOAC的患者依从性较使用华法林的患者高；高龄、首次诊断房颤、合并慢性肾脏病、肝病、痴呆、既往颅外出血史以及使用抗血小板药物患者抗凝依从性较低［67］。
合并卒中病史是房颤患者再发卒中的高危因素。2003—2009年美国GWTG-Stroke队列中合并房颤的卒中患者出院抗凝率已达到90.6%［68］。近年来，我国房颤合并卒中患者的抗凝治疗情况也得到改善，出院抗凝率从2015年的23.2%增长至2019年的47.1%［69］；在China-AF队列中，2011—2020年期间发生急性缺血性卒中的非瓣膜性房颤患者在出院后3个月内的抗凝率为40%［70］。未来还需要多方面努力，进一步提高房颤卒中患者的抗凝治疗率。
3.节律控制：由于早期研究未提示节律控制相较心室率控制在改善预后方面的获益［71］，2000年左右的房颤治疗以心室率控制为主。但近来的EAST-AFNET4研究明确证实，及时合理、规范使用抗心律失常药物或行导管消融术可显著改善合并心血管危险因素的房颤患者预后，从此，房颤治疗进入了节律控制时代［72, 73］。在药物节律控制方面，我国房颤患者目前最常用的抗心律失常药物为胺碘酮和普罗帕酮，分别占53.02%和41.23%［74］。尽管胺碘酮是临床上最有效的抗心律失常药物，但由于其具有广泛的心脏外毒性，一般作为其他抗心律失常药无效时的二线选择，而我国房颤患者应用胺碘酮的比例明显偏高，提示药物节律控制的合理性仍存在改善空间。在手术节律控制方面，我国的房颤导管消融手术始于1998年，随着技术的不断提升与推广，已经成为重要的节律治疗方案。中国医院质量监测系统数据显示，2013—2016年首次入院的597 919例房颤患者中，共有57 983例患者在746家三级医院接受了导管消融术，包括射频消融术56 384例（97.2%），冷冻消融术1 599例（2.8%），4年间接受导管消融术的患者病例数增长了2.5倍［75］（图3）。合理地应用抗心律失常药物以及导管消融手术将成为越来越重要的节律控制手段。
三、展望
随着人口老龄化进程加快，房颤相关的疾病负担逐年增加，已成为我国重要的公共卫生问题。实现高水平房颤管理，不仅要提高合理抗凝治疗率、推动及时的节律控制治疗，还应坚持将危险因素管理、卒中预防、症状改善等综合管理措施贯穿于人群全生命周期，未来更要积极推动互联网、人工智能等技术及可穿戴设备在患者综合管理过程中的应用，将高效、高质量的管理从院内延伸到院外，更有效地改善房颤患者症状和预后。
引用：高明阳, 何柳, 杜昕, 等. 中国心房颤动流行病学20年[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(2): 220-226.
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