糖皮质激素治疗新型冠状病毒感染时的血糖管理共识 2023
新型冠状病毒感染近年肆虐全球，对人类健康造成巨大威胁。新型冠状病毒感染重型和危重型预后差，大量炎性因子可以引起严重的弥漫性肺损伤，是导致死亡的主要类型。根据国家卫生健康委和国家中医药局发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》，建议对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例，酌情短期内（不超过10日）使用糖皮质激素，类型及剂量建议为地塞米松5 mg/d或甲泼尼龙40 mg/d，通过其强大的抗炎和免疫抑制作用，可减轻炎症介导的肺损伤而改善预后。同时，糖皮质激素治疗也可以带来一系列的不良反应，其中临床常见的糖代谢紊乱是非常突出的问题，血糖控制不佳可加剧新型冠状病毒感染严重程度和死亡风险。为提高药物疗效，降低糖代谢异常不良反应，做好新型冠状病毒感染患者接受糖皮质激素治疗时的血糖管理至关重要。
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糖皮质激素引起糖代谢异常的机制
糖皮质激素可通过多途径导致机体发生糖代谢紊乱，具体包括以下内容。
糖皮质激素引起血糖异常的临床特点
一、发生速度快
糖代谢异常的患者使用大剂量泼尼松［（30±6）mg/d］时，血糖首次攀升出现在给药后（3.0±2.0）h。而对非糖尿病患者给予大剂量糖皮质激素（泼尼松≥25 mg/d、地塞米松≥4 mg/d、氢化可的松≥100 mg/d）治疗，48 h内70%的患者发生院内高血糖症。
二、血糖异常发生率高、糖尿病患者血糖升高显著
非糖尿病人群给予中~大剂量糖皮质激素治疗后高血糖的发生率超过50%，发生糖尿病的风险是未使用糖皮质激素的1.36~2.31倍。应用中~大剂量糖皮质激素时，糖尿病患者血糖升高显著，平均血糖可升高近2倍。
三、血糖异常与给药剂量、时间和方式相关
糖皮质激素使用剂量越大、时间越长，糖代谢异常越常见、血糖升高幅度及波动越显著。对于糖代谢正常者，尽管新型冠状病毒感染时的糖皮质激素使用是短期的且剂量相对偏小，但是患者病情不稳定以及有感染等危险因素共存时，仍可出现高血糖。不管是通过静脉、口服、吸入或局部使用糖皮质激素，在给药剂量高时均可增加高血糖的风险，其中静脉和口服糖皮质激素因其全身暴露，风险更大。
四、主要表现为午后血糖升高，夜间血糖下降
糖皮质激素引起的血糖升高与给药的种类、用量以及给药时间有关，其对患者血糖谱的影响与激素起效及作用维持时间是一致的（表1）。如早晨8点单次给药，患者多表现为午餐前后血糖升高，夜间血糖逐渐下降，空腹血糖大多正常或轻度升高。
五、血糖升高具有可逆性
对于既往糖代谢正常的患者，短期使用糖皮质激素后停药，可使血糖逐渐恢复至正常；糖代谢异常的患者在停药后的血糖亦可逐渐恢复至激素使用前水平。
糖皮质激素治疗新型冠状病毒感染时的血糖控制策略
一、注重筛查
二、综合管理
三、降糖治疗策略
（一）正常进食者使用糖皮质激素时的治疗策略
1.患者既往使用胰岛素治疗或血糖明显升高（>16.7 mmol/L）时：建议采取起效快且易于调整剂量的胰岛素治疗。结合使用糖皮质激素后血糖谱特点，可选择预混胰岛素、基础胰岛素（中效或长效）联合餐时胰岛素（短效或速效）、持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）和静脉胰岛素持续泵入等方案，使用预混胰岛素或中长效胰岛素时注意夜间低血糖的预防。使用胰岛素笔注射者，如使用中效糖皮质激素甲泼尼龙等，可考虑选择中效或预混胰岛素，其峰值正好覆盖午后高血糖；而使用长效激素地塞米松，则可选用两针中效胰岛素（初始剂量在早、晚分别给予2/3和1/3）或长效胰岛素。因感染和使用糖皮质激素，患者胰岛素抵抗加剧，胰岛素剂量较前明显增加，餐时胰岛素与基础胰岛素的比例需要改变，餐时胰岛素总剂量高于基础胰岛素剂量，多为中餐前和晚餐前胰岛素剂量升高，显著高于早餐前胰岛素剂量。基础胰岛素方面，使用甲泼尼龙的患者通常在给药后2~14 h所需基础胰岛素的剂量增加显著，增加幅度可达50%以上；使用地塞米松的患者，基础胰岛素剂量的增加时间可持续更长。
（二）使用肠内外营养和糖皮质激素时的血糖管理
新型冠状病毒感染治疗期间使用糖皮质激素时的血糖控制策略流程图见图1。
（三）低血糖处理
若出现低血糖症状，立即测指尖血糖，根据低血糖治疗流程处理并及时调整用药方案。
停用糖皮质激素后高血糖的评估
新型冠状病毒感染使用糖皮质激素治疗持续时间多<10 d，短疗程接受大剂量糖皮质激素一般可迅速停止糖皮质激素治疗，持续2周或更长时间可能有肾上腺抑制的风险，需逐渐缓慢减少剂量直至停止，临床医师在停用糖皮质激素后应注意监测血糖、血压、电解质，评估是否存在肾上腺皮质抑制。
糖皮质激素诱导的高血糖多数会随着激素剂量的减少和停用而逐渐缓解。糖尿病患者停用糖皮质激素后，根据血糖水平逐渐减少胰岛素剂量或降糖药物，避免发生低血糖；静脉使用糖皮质激素者多在停用24~48 h后血糖改善至使用前水平，不建议降糖药立即恢复至使用糖皮质激素前剂量。
在接受糖皮质激素治疗后出现高血糖的人群中，部分实际上患有2型糖尿病。糖皮质激素的治疗诱发疾病显现，在停用糖皮质激素治疗后，血糖异常可能持续存在。针对糖皮质激素诱导所致高血糖的患者，建议在停用糖皮质激素治疗6周后复查空腹血糖或口服葡萄糖耐量试验，评估糖代谢状态；如在3个月后评估，可增加检查HbA1c确认类固醇性糖尿病。
引用：中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 国家代谢性疾病临床医学研究中心（长沙）. 糖皮质激素治疗新型冠状病毒感染时的血糖管理共识[J]. 中华糖尿病杂志, 2023, 15(2): 123-127.
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