SOP文件 | 细菌室室内质量控制管理程序

1 目的

规范细菌室室内质量控制管理，确保检验报告质量。

2 适用范围

细菌室开展的所有检验项目。

3 职责

细菌室所有工作人员均需熟知并遵守本程序。

4 程序

4.1分析前质量管理

4.1.1 临床医生应按照《细菌室检测项目申请程序》申请检验单，口头申请追加检验项目，必须在样本有效期内申请，并补正式的检验申请单。

4.31.2 打印生成的申请标签后，护士应核对医嘱、患者信息和检验申请信息，并将检验申请项目标签正确张贴于标本容器上。

4.1.3 实验室应制定样本采集手册，指导正确采集和处理样本。

4.1.4 样本采集人员应按照《采样前患者识别程序》确认患者，按照《标本采集、运送程序》采集样本，并在规定时间和温度范围内，安全运送到细菌室。

4.1.5 样本接收严格按照《标本接收程序》、《标本拒收程序》对样本接收或拒收，并记录。

4.1.6 细菌室标本接收处理岗位人员负责接收检验标本，参见《细菌室岗位人员职责》，核对患者信息和标本信息等资料。

4.2 分析中质量管理

4.2.1 试剂的质量控制

4.2.1.1 所有试剂用于检测标本前，需做质控以评估质量并记录质控结果，只有质控合格才可使用，新进批号试剂需用标准菌株或质控菌株评估其质量。

抗血请：至少每半年用阴、阳性质控菌株做质控；

革兰染液：每周一次用阴、阳性质控菌株做质控；

抗酸染液：每次使用要求用阴、阳性质控菌株做质控；

自制试剂：每配制一批新试剂都要做质控。

4.2.1.2 平行试验：新批号试剂使用前须用前批试剂或参考材料做平行试验。

4.2.1.3 无厂商特别说明时，不同批号的试剂不可混用。

4.2.1.4 缺陷或失效试剂只能用于培训员工业务能力，否则报废处理，培训试剂应有明显标识“仅供培训使用”，并与检验试剂分开放置。

4.2.2 培养基的质量控制

4.2.2.1 购买有质量保证的培养基：实验室应了解制造商所遵循的质量保证标准，以及每新批号产品完成无菌试验、生长试验、生长抑制试验（适用时）、生化试验（适用时）及质量控制性能的合格证明等文件，验收产品时需检查外观并记录。

4.2.2.2 自制培养基：应检测相应的性能，包括无菌试验、生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验（适用时）、生化试验（适用时）等。

4.2.2.3 外观检查：血平板应不透明、无溶血等情况，颜色正常、湿润，无干裂、无污染、无冻伤、琼脂厚度至少3mm，如发现与上述情况不符的培养基应不予使用。

4.2.2.4 无菌试验：培养基在100块以内时、随机抽检5%，100块以上可随机取10块平皿进行无菌试验，35℃培养24小时后观察是否有细菌生长，无细菌生长为合格。

4.2.2.5 生化试验及生化反应试验：质控菌株35℃培养24小时，用无菌生理盐水配制0.5麦氏单位的细菌悬液，再用无菌生理盐水1: 100稀释，每块平板接种10μl（浓度相当于10³ ~ 10⁴ CFU/平板），培养24 ~ 48小时，符合生长者方可使用，失控者必须记录失控情况并有相应的纠正措施。

4.2.3 自动化仪器试剂质控

4.2.3.1 鉴定卡：每新进一批鉴定卡做一次质控，每一新批号鉴定卡需用相应质控菌株做质控以检测生化反应的可靠性，材料和试剂批号必须记录并保存。

4.2.3.2 药敏卡：日质控、周质控和新进药敏卡质控，新仪器在熟悉操作前先进行日质控，直至结果满意可转为周质控。

日质控：每种药敏卡每日用相应质控菌株进行质控，连续检测20日并记录结果。将某一种质控菌及其对应的抗生素作为一个组合，连续检测20日得出20个结果，只要每个组合的20个结果中。失控不超过2个，则可转为周质控。

周质控：每周用相应质控菌株进行质控并记录结果。如抗生素种类改变，必须重新做日质控直至结果满意再转为周质控。

新进药敏卡质控：每新批号药敏卡需用相应质控菌株做质控，以检测MIC结果的可靠性，材料和试剂批号必须记录并保存。

4.2.6 标本预处理、涂片及接种

4.2.6.1 痰液经涂片革兰染色以判定标本是否合格，正确选择培养基接种。

4.2.6.2 待检血培养瓶放入全自动血培养仪内增菌培养，如仪器报阳性，应立即取瓶，涂片革兰染色，同时接种血平板。如果涂片阳性，应按照《危急值报告程序》将染色结果以初步报告形式电话通知临床医生，并记录在《危急值报告登记表》上。

4.2.6.3 脑脊液标本处理方式同血培养。

4.2.6.4 尿细菌培养需定量培养，参见《尿液标本细菌学检验操作规程》。

4.2.6.5 泌尿生殖道分泌物培养参见《生殖道标本细菌学检验操作规程》。

4.2.6.6 粪便细菌培养参见《粪便标本细菌学检验操作规程》。

4.2.6.7 创口分泌物细菌培养参见《伤口分泌物标本细菌学检验操作规程》。

4.2.6.8 深部真菌培养参见《深部真菌标本检验操作规程》。

4.2.6.9 按照检验要求将接种好的平板放置相应条件孵育箱培养。

4.2.7 菌落观察及鉴定：观察培养基上菌落形态，根据需要进行革兰氏染色及初步生化试验以判别细菌类型。根据初步检测结果，制订进一步鉴定及药敏试验方案。涂片染色、手工或仪器鉴定，要求按照《质量控制管理程序》进行质控，并记录在《室内质控记录表》上，确保试验质量。

4.2.8 药敏试验：根据细菌鉴定或初步鉴定结果审核药敏试验方案，按照纸片琼脂扩散法、深部真菌药敏试验操作规程、稀释法等操作规程进行药敏试验。要求按照质量控制管理程序进行质控，并记录在《药敏试验质控记录表》上。要求用头孢西丁纸片检测苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌，VRE、PISP和PRSP需用MIC法确认。

4.2.9 严格遵守《二级生物安全管理程序》进行微生物标本的检测。

4.3 分析后质量控制

4.3.1 综合细菌鉴定和药敏结果形成检验报告并在医院信息系统上发送，发送结果时按相关抗菌药物敏感试验操作规程核对药敏结果，尤其注意异常和少见结果，例如VRE、PRSP等。

4.3.2 报告结果之前应确认质控在可接受范围。

4.3.3 经审核后的报告发送至各病房或门诊，缺乏审核者的报告结果，应由细菌室工作人员在24小时内进行评估。

4.3.4 血培养、脑脊液培养阳性的初步报告经核实后按《危急值报告程序》报告。

4.3.5 发现传染性病原菌后应严格按照《传染病报告程序》做好上报。

4.3.6 分析后的微生物标本，按《废弃物处理程序》处理。

4.3.7 遇到来自临床或患者对检验结果的抱怨，应按照《投诉与抱怨处理程序》解决。

4.3.8 发现检验流程错误，应按照《质量改进程序》处理。

5 相关文件及记录表格

CNAS-CL02：2007医学实验室质量和能力认可准则（ISO 15189：2007）

CNAS-CL31：2007医学实验室质量和能力认可准则在临床微生物检验领域的应用说明

***-JYK-***-WSW***  细菌室工作人员岗位职责

***-JYK-***-WSW***   投诉与抱怨处理程序

***-JYK-***-WSW***   质量管理程序

***-JYK-***-WSW***  仪器管理程序

***-JYK-***-WSW***   质量改进程序

***-JYK-***-WSW***  二级生物安全管理程序

***-JYK-***-WSW***   废弃物处理程序

***-JYK-***-WSW***   微生物检验项目申请程序

***-JYK-***-WSW***   采样前病人识别程序

***-JYK-***-WSW***   微生物检验标本采集运送程序

***-JYK-***-WSW***   标本接收处理程序

***-JYK-***-WSW***   标本拒收程序

***-JYK-***-WSW***   药物敏感试验标准操作规程

***-JYK-***-WSW***   尿液标本细菌学检验标准操作规程

***-JYK-***-WSW***   生殖道标本细菌学检验标准操作规程

***-JYK-***-WSW***   粪便标本细菌学检验标准操作规程

***-JYK-***-WSW***   创口分泌物标本细菌学检验标准操作规程

***-JYK-***-WSW***   深部真菌检验操作规程

***-JYK-***-WSW***   危急值报告程序

***-JYK-***-WSW***   传染病报告程序

***-JYK-***-WSW***   临床微生物室室内质控记录表

***-JYK-***-WSW***   临床细菌药敏质控记录表