体位性低血压的危险因素及发病机制
体位性低血压(orthostatic hypotension, OH)是由卧位变为直立体位的3 min内，收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg，但也有一些老年人直立时间超过3 min才出现明显的血压下降。OH在年龄≥65岁人群中的发生率可达20%～50%；我国年龄≥80岁高龄人群中的发生率为27.2%，合并高血压者比例更高。但OH发病症状隐匿，缺乏特异性临床表现，临床工作中很容易被忽视。药物性高血压及其防治措施
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1 OH的分类
经典型OH，即体位从平卧位转为直立位3 min内，或在直立倾斜试验至少60°、3 min以内收缩压下降≥20 mmHg和(或)舒张压下降≥10 mmHg，伴或不伴各种低灌注症状的临床综合征；延迟型OH，即体位从平卧位转为直立位的3～10 min内，出现上述血压变化；持续型OH，即体位从平卧位转为直立位10 min以上，出现上述血压变化。
2 OH相关危险因素
2.1 年龄
年龄是OH发生的独立危险因素之一，随着年龄的增长，OH的发病率增高。研究显示，OH在80岁以上的发生率明显高于60～74岁人群，但也有中青年人甚至儿童发生OH。年龄属于不可改变的危险因素。
2.2 高血压
高血压也是OH发生的独立危险因素之一，且OH与高血压级别呈正相关性，3级高血压患者中OH的发生率约17.1%，2级高血压患者中OH的发生率约9.4%，1级高血压患者中OH的发生率约7.1%。在OH患者中约80%的患者血压控制不理想，并且联合服用3种以上降压药的患者，其OH的发生率仍高达50%。因此，如何有效地管理高血压患者的血压，其意义至关重要。
2.3 动脉硬化症
肱踝脉搏波传导速度(brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV)和踝肱指数(ankle branchial index，ABI)是评估动脉硬化的金标准，Takahashi等研究表明，OH患者的baPWV较非OH患者增高、ABI较非OH患者降低，进而表明OH与动脉硬化相关。
2.4 糖尿病
糖尿病也是OH发生的独立危险因素之一，糖尿病患者合并OH的发生率约20%，主要与病程及血糖控制情况有关，有10年以上糖尿病病史且血糖控制不佳者OH的发生率明显增高，而反映患者血糖控制情况的指标糖化血红蛋白的水平与OH的患病率呈正相关。(1)高血糖可以导致肾脏损害，致使肾脏调节机体的有效血容量能力下降；(2)高血糖可以引起微血管病变、外周血管阻力降低、毛细血管基底膜通透性增高等会使血容量减少；(3)高血糖可导致自主神经病变，从而使得交感神经节调节皮肤各个血管、肌肉、内脏器官等的能力下降，机体在变换体位时血压得不到有效调节而出现OH。
2.5 自主神经系统疾病
帕金森病、路易体痴呆等中枢或外周自主神经系统疾病并发OH的几率明显增高。帕金森病患者OH的发生率约31%，其中约38%的患者无明显的临床表现，然而不论有无症状，器官损害和跌倒的发生风险是相同的。此外，路易体痴呆患者合并自主神经功能障碍高达62%，其中OH的发病率约28%。无论是否选择性自主神经性疾病，在自主神经功能障碍严重时，体位改变血压得不到有效调节，便增加了并发OH的风险。当血压下降得不到及时有效的调节时，血浆中去甲肾上腺素水平增高，影响血浆抗利尿激素水平，抗利尿激素水平与认知水平密切相关，从而OH又可反过来间接影响患者认知水平，甚至会加重痴呆等严重后果。
2.6 低25羟维生素D血症
研究证实，血清低25羟维生素D水平与OH发生有关，尤其与老年女性OH发病有关。(1)25羟维生素D缺乏，可能导致血管平滑肌和血管内皮功能障碍，表现出OH；(2)25羟维生素D缺乏会引起自主神经功能失调，而自主神经功能失调与OH发生密切相关。
2.7 炎症反应
炎症和免疫调节功能的蛋白质组学标记物如肝素结合细胞因子、免疫球蛋白样转录物3、胰岛再生源蛋白4，在经典型OH患者中明显高于非OH患者，提示OH与自主神经功能障碍和炎症反应、动脉粥样硬化血栓形成相互影响和作用。
2.8 心房颤动
心房颤动可能与OH的发生有关。因房颤心律可致心脏泵血功能下降，心排血量减低，平均动脉压下降。且心房颤动的发生、起始及维持与交感及副交感神经功能异常密切相关，对于心房颤动的治疗，肾动脉交感神经消融可改善心房重构并降低复发风险，而低强度迷走神经刺激也可有效改善心房重构，抑制心房颤动发生。心房颤动患者自主神经系统功能波动较大，可能是其更易发生OH的基础。
2.9 低体质指数
研究报道，体质指数<0.5个标准差(男性：体质指数<20.5 kg/m2；OR＝6.79，95%CI: 1.06～43.36；女性：体质指数<18.5 kg/m2，OR＝5.11，95%CI：1.05～24.96)的帕金森病患者中，OH的发病率明显增高，故低体质指数可视为OH患者的预处理危险因素。
2.10 药物
口服α受体阻滞剂、镇静催眠药、抗精神类抑郁药物等均有引起OH的可能。因此，应详细询问患者的用药情况。
3 发病机制
3.1 压力反射
随着年龄的增长，老年人血管硬化程度逐渐加重，颈动脉窦及主动脉弓的压力感受器的敏感度降低，高血压、动脉粥样硬化症等颈动脉窦及主动脉弓压力感受器受损，机体由卧位转为直立位时，升压反射不能有效发挥作用，使得回心血量减少，心排血量降低，致血压下降，伴或不伴低灌注不足的临床表现。
3.2 自主神经功能
健康人由平卧位到直立位，由于重力作用，约有500～700 ml血液滞留在下肢和下腹静脉，导致静脉回流的减少，心排血量的降低，动脉压下降。此时中心静脉血容量的减少和动脉压的下降通过心肺容量感受器和动脉压力感受器感受，并将此信号经过一系列反射弧传至大脑中枢，经过大脑中枢的信息整合作用，最终使得机体的副交感神经活性降低，交感神经活性增强，去甲肾上腺素释放并作用于靶器官，从而引起心率增快、心收缩力增强、静脉回流恢复、舒张期心室充盈、心排血量增加、动脉血管收缩致体循环阻力增加。以上变化可使得站立位较平卧位收缩压下降约5～10 mmHg，舒张压升高约2～5 mmHg，从而使得平均动脉压几乎保持不变。心率增加约5～20次/min。当上述自主神经代偿机制受损时，反射弧系统的完整性遭到破坏，交感神经调节皮肤、肌肉、内脏器官血管的能力下降，体循环血管阻力降低，体位改变血压便得不到及时有效的调节，可发生OH。
3.3 血流动力学异常
所有导致有效循环血容量减少的情况和体循环阻力降低如急性失血、腹泻、长时间摄入不足等，会引起血流动力学变化，回心血量减少、心排血量降低、心室充盈不足等，由卧位变为直立位时，机体不能及时有效调节血压，导致OH。
4 OH临床表现及诊断
OH的临床表现各异，轻者通常无明显的症状，重者可出现体位改变时的脑灌注不足的一系列缺血缺氧症状。
主要辅助检查如下：
4.1 卧立位血压监测
患者至少平卧位休息5 min，测量卧位血压，然后立即直立，分别于站立后即刻、1 min、3 min、5 min、10 min时测血压值。从坐位到直立位，收缩压下降大于15 mmHg和(或)舒张压下降大于7 mmHg可考虑诊断OH。
4.2 24 h动态血压监测
可明确不同时段及不同体位时患者血压的具体数值和血压波动变化的规律，及时反映患者日常活动中不同体位时的血压变化情况，明确诊断。
4.3 直立倾斜试验
直立倾斜试验是一种有效诊断OH的方法，包括基础倾斜试验和药物激发试验两部分。基础倾斜持续时间随阳性反应随时停止，如果未出现阳性反应，应持续到最长时间45 min。当基础倾斜试验结果为阴性时，给予药物激发试验。
5 OH治疗和预防
治疗分为非药物治疗和药物治疗两个方面。
5.1 非药物治疗
平卧位休息时可适当抬高头部及双下肢，起床时动作放缓，可以醒后平卧位在床上活动四肢数分钟，然后缓慢坐起数分钟，接下来再将双下肢垂直床沿数分钟，最后再缓慢站起，站起待身体适应数分钟后再行走活动；合理锻炼：进行简单而又有效的物理锻炼以减少血压降低。对于静脉回流差的患者可运用加压腹带或穿医用弹力袜，以增加静脉回流血量，减少OH的发生。
5.2 药物治疗
5.2.1 批准的药物
米多君于1996年获批，经口服吸收后，在体内经代谢转化为有活性的代谢物脱甘氨酸米多君，而脱甘氨酸米多君是一种选择性外周交感神经α1受体激动剂，直接作用于突触后，收缩外周血管，增加外周阻力，从而升高血压。屈昔多巴于2014年获批，是近20年来首个且唯一一个获FDA批准治疗神经源性OH的药物，屈昔多巴是一种人工合成的去甲肾上腺素前体药物，口服后在体内转换为去甲肾上腺素，升高血压。
5.2.2 未批准的药物
氟氢可的松，通过盐皮质激素的保钠作用而增加肾脏的钠水的重吸收，增加血容量，并增加血管对肾上腺受体的敏感性，从而升高血压。吡啶斯的明，可促进交感神经节中胆碱能神经传递，轻度升高站立位血压而不升高卧位血压。其他药物如辅酶Q10等对OH有一定的治疗和改善作用。
6 小结与展望
OH是心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等发病和全因死亡的独立危险因素，OH的发生使冠心病、高血压等的治疗更加复杂和矛盾，因此，积极预防和治疗OH的意义重大。目前非药物治疗仍是首选，由于OH多合并其他疾病，药物治疗上仍有很多矛盾之处，要结合每一例患者的情况，制定具体而个性化的治疗方案。
引用: 毛引弟, 邢坤. 体位性低血压的危险因素及发病机制研究进展 [J] . 中国心血管杂志,2019,24 (6): 587-589.小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy
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