脑水肿和颅内压增高混淆？甘露醇能用于脑水肿的治疗吗？

2018年欧洲重症医学学会( ESICM)颁布了《神经重症监护患者液体治疗专家共识和临床实践推荐》，其中第3.2节对渗透疗法进行了专门论述。针对高渗液体能否改善转归回顾了4项随机对照试验和3项观察性研究，但只有其中1项被列为证据质量极低的观察性研究显示高渗盐水可改善低血压颅脑外伤患者的生存率。由于研究对象为低血压患者，因此高渗盐水的获益更可能源自纠正低血压。

因此，目前有关甘露醇治疗神经重症监护患者的高质量研究证据不多，无法提供甘露醇可改善临床转归的证据。

3　机制分析

血脑屏障(BBB)完整是渗透疗法治疗有效的先决条件。

甘露醇之所以可用来对脑组织脱水而不能对外周组织脱水，低蛋白血症之所以可引起外周组织水肿而一般不会造成脑组织水肿，其根本原因在于毛细血管结构的不同。脑组织和外周组织毛细血管结构的最大不同在于BBB的存在。

在生理情况下，脑组织微循环仅水能自由通透，晶体和胶体都不能自由通透；而外周组织毛细血管对水和晶体都能自由通透，而胶体不能自由通透。

因此，甘露醇可在外周组织中自由通透，不能在血管内外形成渗透压差，因此无法起到脱水作用。

虽然晶体和胶体渗透压在脑组织内的液体移动中均起作用，但胶体渗透压仅占血浆渗透压的7%左右，因此低蛋白血症一般不会引起脑水肿。

但在病理情况下，脑损伤常伴随BBB破坏，尤其是存在明显脑组织肿胀时。

缺血性脑水肿目前分为4种类型：细胞毒性水肿、离子性水肿、血管源性水肿和出血性转化，其中细胞毒性和血管源性水肿是最主要的脑水肿类型。

细胞毒性水肿时，由于缺血缺氧造成ATP耗竭，导致组织间液中的Na⁺、Cl^－和水进入细胞内，此时仅发生组织间液与细胞间的离子和水交换，因此不会导致脑组织肿胀。

血管源性水肿是由于BBB破坏而导致血管内蛋白质和液体渗漏出至脑组织，其标志是血浆蛋白的渗漏，在影像学上可见脑组织明显肿胀。

因此，根据甘露醇脱水和脑组织肿胀的机制，不难理解为什么甘露醇对正常脑组织的脱水作用强于病变脑组织。

由于颅腔容积是固定的，因此在脑水肿的病因得到纠正之前，应用甘露醇反而可能会加重水肿，就如同扩血管药可能引起盗血一样。

一项动物实验表明，在通过皮质冷冻制作的猫脑水肿模型中，以0.33 g/kg的剂量间隔4 h多次给予¹⁴C标记的甘露醇后，病变区脑水肿反而加重。在甘露醇单次给药后4 h，健康脑组织与血浆甘露醇的浓度比为0.23∶1，而病变脑组织与血浆甘露醇的浓度比却出现倒置，为1.59∶1，而连续给药5次后更是达到2.69∶1。

临床影像学研究同样显示，脑外伤患者使用高渗盐水后病变脑组织体积反而增大，大脑中动脉完全闭塞患者使用甘露醇后正常侧半球的体积缩小明显大于梗死侧半球。

这样，就不难理解为什么甘露醇可以降低颅内压、纠正部分脑疝但不能改善临床转归，也不难理解为什么颅内压的处理需要设定一个阈值。

4　甘露醇的正确用药指征

虽然在中国甘露醇的使用相较以往已较为谨慎，但甘露醇滥用、将甘露醇当作万能药的现象仍很普遍，而且相当难以纠正。

理解以下内容可能有助于规范使用甘露醇：

(1)甘露醇和降低颅内压是对症处理，而非病因治疗；

(2)甘露醇有效的先决条件是BBB完整；

(3)甘露醇对正常脑组织的脱水作用强于病变脑组织；

(4)甘露醇主要用于治疗颅内压增高而非脑水肿，脑组织越肿胀，说明BBB破坏越严重，甘露醇越没有效果；

(5)降低颅内压的目的是预防因颅内压增高引起的脑灌注不足，而颅内压增高在一定范围内并不会引起脑灌注不足，因此不是只要颅内压增高就需要处理；

(6)甘露醇可引起肾功能障碍、心力衰竭、电解质紊乱和血容量波动等不良反应；

(7)目前尚无证据表明甘露醇和渗透治疗能改善神经重症监护患者的转归。