成人心脏骤停成功复苏后的体温控制：欧洲急诊医学会和欧洲麻醉与重症监护学会的联合声明
背景
院外心脏骤停（OHCA）是欧洲第三大死因，给患者及其家庭带来了巨大的残疾负担。当心脏停止跳动时，身体和大脑细胞迅速缺氧。如果没有干预，大脑损伤会迅速发生，死亡是不可避免的。不幸的是，即使实现了自主循环恢复（ROSC），OHCA的预后仍然不佳。只有少数（不到10%）的OHCA患者能够出院，并且其中只有三分之二的人以良好的神经系统结局回家过独立的生活。
复苏后再灌注损伤立即开始。多种病理生理级联反应导致反应性星形胶质细胞增生和微胶质细胞活化，以及神经元坏死和凋亡。这是所谓的“复苏后综合征”的关键组成部分之一。研究表明，32至34°C范围内的轻度低温可以同时减缓这些不同的病理生理级联反应，有效限制脑细胞的损伤。大量动物研究证实了轻度低温的益处。2002年，在心脏骤停患者中进行了两项具有里程碑意义的随机对照临床试验（RCT），结果显示与无温度控制相比，使用32至34°C范围内的轻度低温治疗能够改善神经系统结局。因此，基于这些研究，2005年，欧洲复苏委员会（ERC）指南建议在院外心脏骤停患者中，使用32至34°C范围内的轻度低温持续24小时，以提高失去意识的成人患者的神经系统结局；对于非可电击节律和院内心脏骤停，建议进行体温控制，但这是一个较弱的推荐。对原始试验的一个批评是，两个里程碑研究中的对照组温度并不严格符合体温正常范围，而是稍微高温，约为37至38°C。这促使进行了一项前瞻性随机试验，比较严格的36°C体温正常控制与33°C低温持续24小时的治疗效果（目标体温管理TTM1试验）。该2013年发布的试验结果显示，两个研究组在死亡率和神经系统结局方面没有差异。因此，ERC在2015年和2021年的指南中将推荐的复苏后目标温度范围扩大到32至36°C的更广泛范围。2019 年，一项针对心脏骤停后出现非休克性心律的患者的 RCT 显示，与 37 ℃ 的常温疗法相比，33 ℃ 的低体温疗法可改善神经系统预后。同年发表的一项荟萃分析得出结论，在成人心脏骤停患者中，32 至 34°C 的 TTM 与正常体温相比，并不能改善预后。因此，ERC 与欧洲重症监护医学会 (ESICM) 合作发布的最新指南建议预防心脏骤停复苏患者发热，并修订了一项建议，即没有足够证据建议或反对将体温控制在 32 至 36°C 之间，但某些亚组患者可能会从这种体温控制中受益。
对现行的 2022 年欧洲复苏理事会/欧洲重症监护医学会指南和新的科学证据进行严格评估
这两项大型 TTM 研究存在一些重要的局限性，在过去几年中对指南产生了很大影响。观察数据和比较分析表明，心脏骤停时间较短的患者，如旁观者心肺复苏，脑损伤可能较小，因此可能无法从低体温中获益，因为低体温的有益作用会随着心脏骤停时间的延长而增加。其次，两项 TTM 研究都允许在 ROSC 和随机化之间延迟 3 到 4 小时，而目标体温需要在心脏骤停后 7 小时才能达到。然而，心脏骤停复苏后会立即出现再灌注损伤，所有病理生理学都表明更早的降温更为有效。第三，两项 TTM 研究都包括来自不同国家的许多中心，每个中心只招募了几名患者。这就造成了复苏后治疗的所有其他方面都可能存在相当大的异质性。因此，在这种异质性水平上可能无法检测到可能的剂量-反应效应。
ERC/ESICM 关于体温管理的最新建议主要基于 Granfeld 等人的荟萃分析。其中一项荟萃分析仅包括报告出院或 30 天疗效的研究，另一项荟萃分析仅包括报告 3 个月或 6 个月疗效的研究。两项荟萃分析均显示，32 至 34 °C低体温与正常体温相比具有更高的风险比；然而，95%置信区间越过了 1，因此这两组分析结果不具有统计学意义。将分析分为两个不同的结果评估时间点，减少了符合条件的研究数量，进而降低了荟萃分析中研究的总体功率，限制了证明积极效应的能力。没有荟萃分析总结有关基本研究问题的所有可用数据。目前尚不清楚为什么要将数据分成这些研究力量不足的组别。此外，以前的研究表明，良好/不良结果的比例不会随着时间的推移而改变，因此不需要将研究分成不同的结果评估时间点，对所有数据进行一次分析可能会得出不同的结果。一些回顾性研究表明，32 至 34 °C的低温治疗对疑似中度脑损伤的亚组患者最为有利。具体来说，这些患者群体的基本生命支持率较低、无血流持续时间较长、从心脏骤停到 ROSC 的持续时间较短、 到达时乳酸水平较高、中度损伤风险分类以及脑电图模式提示中度脑病。总之，这些组别占所有纳入患者的 40% 或更多。这些回顾性研究的所有结果都具有病理生理学意义，因为当脑损伤过于轻微或过于严重时，神经保护疗法可能无益。最近发表了一篇关于成人心脏骤停后体温管理的 Cochrane 系统综述和荟萃分析。由于其严格的方法、标准化和透明度，Cochrane 荟萃分析被认为能提供最高水平的证据和质量。这项科克伦荟萃分析代表了有关心脏骤停后体温管理的最新、最完整的科学证据，其中包括 12 项随机试验。作者发现，与常温或不控制体温相比，采用常规降温方法诱导 32 至 34°C 的治疗性低温与改善心脏骤停后的神经功能预后有关。在非目击者心脏骤停、旁观者心肺复苏率低于 60%、无血流时间超过 1 分钟以及在 ROSC 后 2 小时内开始低体温的亚组中，低温的效果似乎最高。一项针对院内心脏骤停患者的研究表明，32 至 34 °C的低温疗法与常温疗法在神经功能预后方面没有差异。不过，科克伦荟萃分析的作者表示，在正式评估之前，纳入这项研究结果似乎不会改变主要结论。最近的另一项荟萃分析也证实了治疗性低温疗法的总体疗效。在最近的科克伦综述发表后，又对作为 2022 年 ERC/ESICM 指南基础的综述进行了更新。作者总结说，更新后的荟萃分析表明，与常温或 36 °C 相比，体温控制在 32 至 34 °C 没有益处，尽管 95% 的置信区间不能排除潜在的有益作用。Cochrane 的荟萃分析似乎更加完整，因为它又纳入了四项研究性临床试验，而这些研究性临床试验并未纳入上述更新的荟萃分析中。（1）对心脏骤停模型进行的动物研究表明，如果在 ROSC 后早期诱导低体温，32 至 34 °C 的低温对神经元损伤和神经功能预后有显著的益处。（2）一些随机对照试验表明，与正常体温或心脏骤停后不进行体温控制相比，32 至 34 ° C 的低温在统计学上有显著的益处，但其他随机对照试验并未证实这种益处。哪些患者可从较低温度（32 至 34 °C）或较高温度中获益仍是未知数。（3）较早和较新的研究性试验荟萃分析表明，在心脏骤停患者中，32 至 34 ° C 的低体温与常温或无体温控制相比，在统计学上没有显著的效果。在最新、最全面的 Cochrane 系统综述和荟萃分析（包括所有 RCT）中，32 至 34 ° C 低温与正常体温或无体温控制相比，其有益效果在统计学上具有显著性。（4）几项回顾性临床研究表明，32 至 34 ° C 的低体温与正常体温相比具有有益的效果，尤其是在推测有中度脑损伤的亚组中。（5）目前还没有动物或人体研究表明，与正常体温或不控制体温相比，32 至 34 °C 的低体温会导致神经系统或整体预后更差。与正常体温相比，32 至 34 °C 的低温是否有利于改善所有心脏骤停患者的神经功能预后，这一点还存在一定的不确定性。我们认为，ERC 和 ESICM 目前提出的仅预防发热的建议既没有考虑到所有现有证据，也没有考虑到研究的不足之处。回顾性研究显示，大部分推测为中度脑损伤的患者可从 32 至 34 ° C 的低温中明显获益，而最新的 Cochrane 系统性回顾和 RCT 元分析显示，32 至 34 ° C 的低温在统计学上有显著益处、 我们建议国际指南遵循当前的 Cochrane 分析，在过渡时期，临床医生应在可行的情况下尽快考虑对所有心脏骤停后的成人进行 32 至 34 ° C 的低温，并将这一体温范围维持至少 24 小时。在神经系统评估之前和评估期间，应确保在复温后积极维持正常体温（36.5 至 37.7 °C），以避免发热。
今后需要进行随机研究，以确定哪些患者从 32 至 34°C 的低温中获益最多，并找出开始低体温的最佳时间点和最佳持续时间。来源：Temperature control after successful resuscitation from cardiac arrest in adults. A joint statement from the European Society for Emergency Medicine and the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol 2023;epublished December 20th
师兄和俺建立了资分享群，邀您互相交流，微信gabstudy点击阅读原文，进入实用书籍专辑，用完记得收藏哦，下次更方便。