重症超声应用及培训原则与质量控制标准
重症超声应用及培训原则与质量控制标准
重症超声作为重症专业及相关医师的多维信息获取手段，是重症管理过程中必须掌握的技能［1, 2］。随着重症超声应用日益广泛，其助力重症医学的价值日益明显，而重症医学的飞速发展，需要重症超声更加的成熟和完善，尤其规范化体系建设是重症超声长足发展的基石，亦是其伴随重症医学砥砺前行的重要保证。区别于传统的数据化监测工具，重症超声作为重症专业医师的“慧眼”，其应用要根植于重症管理的全过程，以重症临床基本功为依托，逐步具备和积累相应的可视化诊疗经验［3, 4, 5, 6］。因此，重症超声体系化建设必需包括技术规范、全流程规范培训及质量控制（质控）三个环节［7］，其中技术规范是根基，培训是正确应用的前提，而质量控制既是临床正确应用与高质量培训的前提，亦是重症超声良性发展的保障，贯穿于重症超声应用及培训的全过程。基于重症超声的自身内涵与独有特征，其质控亦具有特别之处。因此，进一步明确与建立重症超声应用及培训原则，并建立质控标准，可促进临床应用与教育培训质量的持续改进与提升。
重症超声的内涵与应用发展
二、重超可视化专项诊疗（focused visualized care based on critical ultrasonography，FoCUS）
重症超声可视化专项诊疗是基于特定的临床诊疗专项的临床特征，以针对性强的重症超声方案为信息采集基础，融入与该专项密切相关的临床信息以更深入全面地掌握其重症病情演进过程，以相应工作流程来推动规范化、精准的诊疗实践以提升诊疗质量的行为过程。FoCUS是重症超声的延伸和临床深化，是应用于临床诊疗的专项实践，以专项诊疗为载体来融合专项的知识、理念、重症超声方案及解读，最终具化在基于各专项特点及病程阶段而形成的工作流程中。以急性呼吸循环障碍的重超可视化专项诊疗为例，其特定检查方案为改良重症超声检查（critical care ultrasonic examination plus，CCUE-plus）方案，配以相应的评估路径［六步法路径和急诊床旁肺部超声（bedside lung ultrasound inemergency，BLUE）路径］，最终融入于特定的实践工作流程，即基于重症超声的病理生理导向的急性呼吸循环事件七步法管理流程［22］（critical care ultrasound based 7-step approach as a standard procedure to manage patients with acute cardiorespiratory compromise，PIEPEAR）。
FoCUS具有两大特征：（1）共同性：重症均有呼吸循环受累，其救治方案均有气道、呼吸、循环、中枢（airway，breath，circulation，consciousness，ABCC）检查；（2）特异性：休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、神经重症等形成不同的诊疗专项，配以相应的实践工作流程。基于这些特征形成的专项诊疗项目，目前成熟的有急性呼吸循环障碍的重症超声可视化诊疗，休克基于重症超声的病症融合治疗，ARDS的可视化精确治疗，脱机专项重症超声可视化管理，颅高压的流程化可视诊疗，少尿的流程化可视诊疗，等等［7］。
重症超声应用与质控原则
基于重症超声的定义和内涵，重症超声的质控是一个体系化工作，涵盖了重症超声的各个构成环节。每一个环节的疏漏均会使重症超声应用偏离正确的轨道，产生不良临床后果。根据重症超声的3个环节，可以提炼出4个基本步骤，即收集辨析临床信息、图像获取、重症视角的临床解读、临床决策与实施。梳理这4个步骤有助于明确清晰的应用原则，并推进分层质控。根据长期的临床实践总结和思考，我们建立了能涵盖重症超声可视化诊疗各个关键环节的质控原则——CPVAP原则（图1）。
1. 临床辨析：包含了临床问题、临床需求、临床信息提炼、临床目的4个方面。这是重症超声的应用基础，亦是其与传统超声的本质区别之一。
临床问题是基础（图2）。重症专业医师接诊重症患者时面对的是一系列临床症状，因此首要任务是“辨症”，将症状归纳组合为症状群，进行提炼，梳理出主要的临床矛盾，寻求治疗方法。如，患者出现心率快、血压低、尿量减少、酸中毒等症状组成的症状群，可归纳的主要矛盾为急性循环障碍，这就产生了临床问题：急性循环障碍的机制为何？原因为何？亦有其他协同矛盾吗？等等。这就需要追加一些深层次的信息来解答，往往需要通过监测手段来获取。重症超声作为多维信息采集手段是重症诊疗的必需手段，因此基于临床问题即有了重症超声的临床需求。
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临床需求决定了重症超声的启动时机、检查内容及检查方案选择，亦是拓展重症超声检查方案和追加其他检查方式的依据。如，阐明急性循环障碍的机制，决定了重症超声的检查方案主要集中于心肺，可能拓展至病灶筛查，并且会完善血气检查等进行氧代谢评估。
临床信息提炼是重症超声解读的必要条件和确保解读正确的重要保障。因为，重症超声评估所获取的是图像信息，只有结合患者即时的状态才能做出符合病情的解读；如，对1例活动性出血、心率增快的患者，左心收缩正常应判定为心脏收缩减弱，因为其并无代偿性增强。
临床目的是基于临床问题产生的治疗需求，其决定了重症超声信息如何支撑诊疗决策，亦是临床行为的导向。牢牢抓住临床目的即能解决在重症超声应用中的误区和困惑。在重症超声应用过程中，可能会不自觉地陷入到根据重症超声征象启动治疗、为治疗重症超声征象而治疗的思维误区，此时再自问究竟临床目的为何，有助于跳出误区。另外，在临床上经常遇到“非循证困惑”，如，肺仍有不张和胸水，能够拔管吗？此时依旧回到临床目的上来，诊疗决策由临床决定才能解答此困惑。
简而言之，在重症超声应用前及应用整个过程中，需时刻自问这4个问题：临床问题为何？基于何种临床需求应用重症超声？与之对应的临床信息清楚吗？临床目的为何？
2.检查方案（PROTOCOL）：基于临床需求选择合适的重症超声检查方案，既能避免单一切面的以偏概全，又能以更高效的形式掌握全面信息。但超声检查方案的选择是否恰当，却是至关重要的因素。同时在超声检查过程中，应根据检查发现的问题进一步追加检查。因而，此环节质控可以归结为3个问题：是否进行了超声方案化检查？基于临床目的的超声方案选择是否合理？是否根据超声检查结果进行超声方案拓展？需注意的是，临床实际操作中，因为某些客观因素影响如患者肥胖、局部伤口、受肺气或者肠道气体影响等，可能无法获取完整的超声切面。若切面不能完整获取，可根据已获取切面结合临床情况或其他监测指标综合判断，并根据治疗反馈及时评估和调整。
3.超声切面（VIEW）：各超声检查方案由特定的切面构成。标准切面承载着对多维信息的获取，在标准切面基础上进行高精度测量可精准滴定治疗。定性评估方案获取的标准切面可指导临床治疗，针对需要精细化管理的患者切面要求更高。作为重症诊疗手段，时效性是第一要求，故切面获取必须满足“快”（操作快fast）的原则；而切面获取是否标准，直接决定了切面解读的信息是帮助抑或误导，故切面获取还必须满足“准”（图像标准standard）的原则；同时图像质量是影响判定和后继测量等精细评估的重要因素，故切面获取亦要满足“好”（图像质量好excellent）的原则；此外，图像的稳定性也是精细测量的必备条件，即满足“稳”（图像稳定steady）的原则。根据切面获取的“快、好、稳、准”的FESS原则，在标准切面的基础上，标准测量同等重要。由此延伸出4个问题：操作是否高效？切面是否标准？质量好坏？图像是否稳定？其中，“快”的标准建议在紧急状态下评估5 min内完成，精细关键测量评估15 min内完成，全面精细评估25 min内完成。
完成心肺及各脏器定性整体评估所需超声切面为基本切面，具体切面及其“好”与“准”的标准详见《重症超声临床应用技术规范》［7］。完成心肺基本精细管理所需的测量指标［下腔静脉（inferior vena cava，IVC）相关测量，三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE），舒张末期右心室/左心室面积比值，二尖瓣舒张早期，晚期血流速度比值（E/A），二尖瓣环舒张早期运动速度（e′），左心室射血分数（LVEF），左心室流出道血流速度-时间积分（velocity time integral，VTI）］及脑［大脑中动脉搏动指数（pulsetility index，PI）］、肾［肾脏阻力指数（resistance index，RI）］、胃窦［胃窦横截面积，肠系膜上动脉阻力指数（superior mesenteric artery resistance index，SMA-RI）］整体管理所需指标 ［34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42］为核心测量指标，其所需切面加上肺部超声基本切面为要素切面，要素切面及相应测量指标的质控标准见表1。
临床过程中会使用一些非常规切面，但仍需保证切面标准，图像质量良好，图像稳定且完整，结构显示清晰，才能形成正确判断及进行正确的测量。
重症超声应用及管理质控指标
重症超声及可视化诊疗教育培训质控
引用: 尹万红, 王小亭, 刘大为, 等. 重症超声应用及培训原则与质量控制标准 [J] . 中华内科杂志, 2022, 61(6) : 631-643.
《药物和医疗器械临床试验300问及案例分析》第2版
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