1 腹腔镜胃癌手术适应证
1.1 腹腔镜早期胃癌手术适应证
韩国KLASS‑01研究主要对比胃体中下部Ⅰ期胃癌(cT1N0M0、cT1N1M0、cT2N0M0期)行腹腔镜远端胃切除术和开放远端胃切除术的疗效。腹腔镜远端胃切除术组病人5年总生存率为94.2%,开放远端胃切除术组为93.3%,两组比较差异无统计学意义,且腹腔镜手术组病人较开放手术组病人的总体并发症发生率显著降低。日本JCOG0703研究和JCOG0912研究结果同样显示,行腹腔镜远端胃切除术的Ⅰ期胃癌病人5年无病生存率和5年总生存率与开放远端胃切除术病人相当,取得相似的肿瘤学疗效。这证实了腹腔镜远端胃切除术对于早期胃癌的安全性。基于此,目前腹腔镜远端胃癌根治术已成为术前临床分期Ⅰ期胃癌病人的常规性治疗手段之一。
推荐意见1:
腹腔镜技术适用于术前分期为Ⅰ期的中下部胃癌病人的根治性手术治疗(证据级别:1a,推荐强度:A)。
日本JCOG1401研究是针对腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术治疗早期胃癌的单臂研究,结果显示,腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术的Ⅱ~Ⅳ级吻合口漏发生率、Ⅲ~Ⅳ级并发症发生率均与同期报道的开放手术数据相当,无治疗相关死亡病例,证明腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术的安全性较好。韩国KLASS‑03研究则为针对腹腔镜全胃切除术的单臂研究,术后并发症发生率和Ⅲ~Ⅳ级并发症发生率同样与同期开放手术数据差异无统计学意义。我国CLASS02研究对比Ⅰ期胃癌病人行腹腔镜全胃切除术与开放全胃切除术的临床疗效,结果显示,腹腔镜组病人术中并发症发生率为2.9%,术后并发症发生率为18.1%,开放组病人术中并发症发生率为3.7%,术后并发症发生率为17.4%,两组总并发症发生率和病死率差异均无统计学意义,证实腹腔镜全胃切除术对于早期胃癌的安全性亦较好。但目前对于腹腔镜全胃切除术和近端胃切除术尚缺乏远期预后数据,且对于食管胃结合部癌的报道相对较少,故仍推荐由具有丰富腹腔镜手术经验的外科医师开展腹腔镜全胃切除术。
推荐意见2:
腹腔镜技术适用于术前分期为Ⅰ期的中上部胃癌病人的根治性手术治疗(证据级别:2a,推荐强度:A)。
1.2 腹腔镜局部进展期胃癌手术适应证
对于局部进展期胃癌是否可行腹腔镜远端胃癌根治术,目前已有较多相关研究进行验证。我国CLASS‑01研究对比局部进展期胃癌病人行腹腔镜远端胃切除术或开放远端胃切除术的临床疗效,前期结果显示,腹腔镜远端胃癌根治术在技术层面安全可行,而且与开放手术相比,腹腔镜手术病人术后恢复更快,术中出血量更少。2022年,该研究公布了入组病人的5年随访数据,腹腔镜手术病人5年总生存率为72.6%,开放手术病人为76.3%,两组各肿瘤分期病人的总生存率比较差异无统计学意义。KLASS‑02研究也对比了腹腔镜远端胃癌根治术与开放远端胃癌根治术的疗效,结果显示,腹腔镜远端胃切除术组病人3年无进展生存率非劣于开放手术组,且腹腔镜远端胃切除术组早期和晚期并发症的发生率均低于开放手术组。与上述2项研究类似,日本JLSSG0901研究同样证实了腹腔镜手术在预后方面的非劣效性。对于局部进展期的中上部胃癌,目前尚缺乏有说服力的高等级临床研究。荷兰1项多中心随机对照试验(RCT)LOGICA研究纳入227例cT1~4aN0~3bM0期胃癌病人,其中102例为中上部胃癌,结果显示,腹腔镜组与开放组病人3年预后差异无统计学意义,且腹腔镜组病人术中出血量更少。目前,CLASS‑07、KLASS‑06等针对局部进展期中上部癌的研究正在进行中。综合上述相关研究成果,对于局部进展期胃癌,由具有丰富经验的外科医师实施腹腔镜远端胃癌根治术是安全、有效的;但对于中上部胃癌病人,腹腔镜手术的安全性和有效性仍有待后续研究提供支持。
推荐意见3:
腹腔镜技术适用于术前分期为Ⅱ或Ⅲ期(cT1~4aN1~3M0期)的中下部胃癌,且能达到远端胃癌D2根治术者(证据级别:1a,推荐强度:A);对于Ⅱ或Ⅲ期(cT1~4aN1~3M0期)的中上部胃癌,推荐在有丰富腹腔镜手术经验的医学中心开展腹腔镜根治性全胃切除术(证据级别:2a,推荐强度:A)。
CLASS‑03研究是针对接受新辅助治疗后行腹腔镜远端胃癌根治术病人的RCT,前期结果显示,腹腔镜组病人术后并发症发生率低于开放组,差异有统计学意义(20% vs. 46%),且具有更少的术后疼痛和更高的术后辅助治疗完成率及耐受性。其长期预后结果仍有待后续公布。Li等开展的单中心前瞻性研究共纳入95例局部进展期胃癌病人,结果显示,腹腔镜组具有更好的术后安全性和更高的辅助化疗依从性。Xing等分析了新辅助治疗后全腹腔镜远端胃癌根治术和全腹腔镜全胃切除术的临床疗效,结果显示,与腹腔镜辅助手术组比较,全腹腔镜手术组无论切除范围是远端胃还是全胃在术后并发症发生率方面差异均无统计学意义,但在术后胃肠功能恢复、切口长度、术后住院时间方面具有一定优势。
对于新辅助治疗后行腹腔镜手术病人的远期预后,目前仍缺乏高等级循证医学证据。STOMACH研究是针对西方人群的多中心RCT,结果显示,腹腔镜组在手术标本根治质量方面非劣于开放组,但其预后指标仅有术后1年生存率,虽然差异无统计学意义,但证据力度不足。Wang等回顾性分析270例新辅助治疗病人的临床资料,随访5年结果显示,腹腔镜组与开放组病人远期预后差异无统计学意义。Fujisaki等对局部进展期胃癌病人资料的回顾性研究结果显示,与开放手术比较,腹腔镜手术可显著减少术中出血量、缩短住院时间,且具有与开放手术相似的远期预后。结合已有证据,腹腔镜手术应用于新辅助治疗后胃癌病人具有前景,但目前高质量的前瞻性对照研究(如CLASS‑03等)尚未公布远期预后结果,故仍有待更多高等级循证医学证据在远期预后方面进行探索和验证。
推荐意见4:
对于新辅助治疗后经评估可行R0切除的胃癌病人,推荐在有丰富腹腔镜手术经验的中心开展腹腔镜胃癌根治手术(证据级别:2b,推荐强度:B)。
1.3 晚期胃癌的姑息与诊断性腹腔镜手术适应证
关于能否对晚期胃癌应用腹腔镜手术治疗的研究相对较少,已有文献报道,与开放手术比较,腹腔镜手术在短期疗效上具有术中出血量少、术后恢复快等优势,且二者远期预后相近。对于初始不可切除且伴有幽门梗阻症状的局部进展期胃癌,腹腔镜短路手术具有恢复快、损伤小等优势,并可在术后通过新辅助治疗而获得再次手术根治性切除的机会。目前,转化治疗后手术切除仍处于探索阶段,其预后获益尚不明确,且缺乏前瞻性、大样本、高等级的循证医学证据支持,尤其关于腹腔镜手术的证据更加缺乏。因此,对于腹腔镜技术在相关领域的应用尚有待更多临床研究进行验证。
推荐意见5:
腹腔镜可适用于晚期胃癌的短路手术(证据级别:4,推荐强度:A)。
传统的影像学检查难以发现腹腔内隐匿性病灶或腹膜转移性病灶,对于此类病人盲目进行不必要的手术对预后有较大的不良影响。Nakagawa等对100例局部进展期胃癌病人行诊断性腹腔镜手术,其中47%的病人经探查后分期发生变化,且有22例避免了不必要的手术。我国的相关研究结果显示,诊断性腹腔镜手术可有效发现局部进展期胃癌的腹膜转移。综合相关结果,诊断性腹腔镜手术可用于检测术前影像学中观察到的cT3和(或)N+病人的影像学隐匿性转移性病灶,可提高胃癌病人腹腔隐匿性转移和腹膜转移的检出率,对于提高分期的精准度有一定价值。
推荐意见6:
诊断性腹腔镜手术应常规应用于胃癌病人,包括未经术前治疗而考虑手术切除的胃癌病人,或作为拟行术前治疗胃癌病人的基线检查,以明确分期及转移情况(证据级别:3,推荐强度:A)。