除颤实施时机及除颤能量选择的几个问题

吴兴田医生提出的除颤时机及能量选择相关的几个问题也是临床医生经常遇到的问题，现对以上问题综合解答如下。

一、室颤的类型

临床上室颤可以分为3类：

①原发性室颤：多由急性心肌缺血(急性冠状动脉综合征)或心肌离子通道功能障碍(如基因缺陷或触电等)造成，此类室颤是除颤的最佳适应证，如能及时除颤，其成功率为89%～95%^[1]。

②继发性室颤：在心力衰竭、休克、代谢及电解质紊乱、缺氧、中毒等严重情况基础上发生的室颤。此类室颤虽然可以除颤，但效果有限，如未能解决继发室颤的原因，患者预后很差。根据北京阜外医院的临床资料^[1]，继发性室颤的除颤成功率仅为40%～50%，即使复苏成功，患者病死率仍高达50%～70%。

③终末室颤：慢性衰竭性疾病或终末期疾病患者临终前发生的室颤，此类室颤不适合除颤。即使实施除颤，也不能挽救患者。因此第一种和第二种室颤可以除颤，不推荐对第三种室颤患者实施除颤。

二、先徒手心肺复苏还是先除颤？

因此，对于心脏停搏4 min以上的患者，应该先实施一定时间(通常>2 min)的徒手心肺复苏(CPR)，给患者的心脏提供尽可能多的能量，然后再实施除颤，方能改善预后。而对于目击下发生的心源性心搏骤停，如果现场有除颤器，则应该争分夺秒立即除颤，否则，除颤时间每延迟1 min，除颤成功率将下降10%。此外对于缺氧性心搏骤停(如溺水、支气管哮喘、儿童等)，应首先在CPR时改善缺氧(如气管插管等)，然后才能实施除颤，缺氧不改善，除颤不可能取得疗效。而对于心电静止、电－机械分离、低振幅室颤都不应该除颤，此时应实施CPR及用药等复苏措施。

三、除颤能量的选择

除颤电流是一把双刃剑，能量越大除颤效果越好，但对心肌产生的伤害越大，有研究报道除颤能量累积达到425 J时可使心肌酶中度升高，说明心肌细胞已被伤害^[1]。反之，能量越小对心肌的伤害越小，但有时无法消除室颤波，某些顽固性室颤尤其如此。故理想的做法是在能够消除室颤的前提下，采用的除颤能量越小越好。

④交感神经情况：交感神经兴奋(如交感风暴患者表现的反复发作的室性心动过速及室颤等)时需要的能量较大。

引用: 冯庚. 除颤实施时机及除颤能量选择的几个问题 [J] . 中华全科医师杂志,2015,14 (11): 895-896.