烟雾病与蛛网膜下腔出血
根据临床表现和影像学特征，烟雾病可分为缺血型和出血型。烟雾病出血常表现为脑室内出血、脑实质出血破入脑室、单纯脑实质出血以及蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)。据报道，约6%的烟雾病患者会发生SAH。绝大部分患者表现为头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状，同时可因SAH导致的急性脑水肿而伴有不同程度的意识障碍。烟雾病由于自发性脑底动脉环闭塞而出现模式多样的侧支循环，使其临床表现缺乏特异性。当合并SAH时，往往会忽略烟雾病这一病因，从而影响疾病的诊断和治疗。现就烟雾病相关性SAH的特点、出血机制、疾病进展与出血之间的相关性以及治疗措施做一综述。
1 烟雾病相关性SAH概述
SAH最常见的病因为囊性动脉瘤破裂，据统计约占85%。其余较为常见的病因包括脑血管畸形、烟雾病、高血压性动脉硬化等造成的出血。随着神经影像学技术的不断进步和发展，一些疾病的检出率逐年增高，致使动脉瘤性SAH比例有所下降。其中，随着对烟雾病认识的不断加深，对于烟雾病相关性SAH的报道也逐渐增多。
早期研究显示，烟雾病导致的出血大部分表现为SAH，并且被认为是脆弱的烟雾状血管破裂出血所致。回顾20世纪80年代之前的文献，绝大多数烟雾病合并颅内出血都被表述为SAH。当时普遍认为烟雾病以年龄段分为2种亚型，儿童期主要表现为肌力减弱或感觉障碍的缺血症状，而成年期则主要表现为以SAH为首发表现的出血症状。在CT出现之前，烟雾病最常见的出血形式被认为是由烟雾状血管破裂引起的SAH，而这一结论仅仅是通过腰椎穿刺获得血性脑脊液得出的。1984年，Aoki和Mizutani对这种观点提出了质疑。他们对54例烟雾病合并颅内出血的病例进行的CT扫描显示，仅有1例患者是由基底动脉尖端囊性动脉瘤破裂导致的SAH，其余均表现为脑实质或脑室出血，从而得出烟雾病不会导致原发性SAH的结论。随后，不断有学者对烟雾病合并动脉瘤、非动脉瘤性SAH以及凸面SAH的现象进行了报道。现在认为，烟雾病与SAH密切相关。
2 烟雾病相关性SAH的出血机制和解剖学基础
既往研究显示，烟雾病出血的原因主要包括：(1)异常增生的烟雾状血管破裂；(2)颅内动脉瘤破裂；(3)脉络膜前动脉破裂出血。这3种原因导致的颅内出血均可表现为SAH，但不是唯一的出血亚型。另有学者认为，穿硬脑膜吻合支等侧支血管的破裂是烟雾病患者发生SAH的第4种原因，但临床上少见，既往文献中仅报道了6例。
2.1 异常增生的烟雾状血管破裂出血
烟雾病的特征之一是脑底部出现烟雾状血管以及脑表面软脑膜血管形成异常血管网。这些烟雾状血管来源于Willis环、脉络膜前动脉、颈内动脉(internal carotid artery, ICA)和大脑后动脉(posterior cerebral artery, PCA)，并与大脑前动脉(anterior cerebral artery, ACA)和大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)的终末支沟通，组成了复杂的毛细血管网以代偿颅内大动脉闭塞。因缺血程度的不同，这些继发于颅内大血管闭塞而产生的穿动脉吻合形成不同程度的烟雾状血管网，主要位于脑底池内，以视交叉池内为多，卷曲蛇形进入脑内，在出血病例较为多见，而某些缺血患者的脑底异常血管网很少。根据1986年日本学者Suzuki对烟雾病数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)诊断标准的分类以及其他学者的补充，烟雾状血管按部位可分为4类：(1)基底型：因颅内段ICA病变致脑底部穿动脉侧支形成，病程按铃木分期6级发展；(2)穹窿型：由颅内外血管通过硬脑膜和软脑膜的侧支相沟通形成；(3)筛型：由眼动脉分支供血的前颅底和眶顶网状扩张侧支血管形成，该型可逐渐向基底型转变；(4)PCA型：由后循环动脉发生类似病变引起后颅底代偿侧支形成。病理学研究显示，这些异常小动脉管壁增厚和弹力层重叠，部分弹力层断裂，中间层纤维化和局部呈不规则扩张，进而导致破裂出血。Dietrichs等报道了1例CT扫描证实为SAH的烟雾病患者，出血主要分布于左侧侧裂池，DSA未检出任何动脉瘤，局部血流动力学检测显示双侧MCA下干区域血流量存在显著的不一致，左侧血流量明显减少，乙酰唑胺试验显示左侧MCA血管反应性较对侧差，该现象可解释为左侧侧支血管已明显扩张，故推测为扩张的烟雾状血管破裂导致的出血。
2.2 颅内动脉瘤破裂
根据动脉瘤的位置，烟雾病合并颅内动脉瘤主要可以分为2类：一类是周边动脉动脉瘤，主要累及侧支或烟雾状血管，常位于脑室周围，多见于穿动脉、豆纹动脉以及脉络膜前、后动脉，常引起脑室出血或脑实质出血，其中一部分动脉瘤在随访行DSA检查时可消失，此型动脉瘤多为异常血流动力学改变导致代偿新生侧支血管形成微小或假性动脉瘤；另一类是主要动脉动脉瘤，亦称真性动脉瘤，其累及Willis环，常导致SAH。烟雾病的特征是床突上段ICA及其Willis环的主要分支进行性严重狭窄或闭塞，导致Willis环血流动力学变化，使对侧ICA系统、椎动脉和PCA血流量增加，引起循环血流的涡流变化，进而导致动脉瘤形成和SAH。颅内动脉瘤的人群患病率为1%～6%，其中80%～85%分布在前循环，最常见于颈内动脉分叉部、后交通动脉、前交通动脉复合体和MCA分叉部。在烟雾病患者中，多达15%合并颅内动脉瘤，43.3%的动脉瘤分布于椎基底动脉系统，而在普通人群中这一比例仅为5.3%～9.6%。Nagamine等认为，椎基底动脉在烟雾病患者中起着重要的侧支循环作用，血流动力学改变会导致该区域血管因血流速度加快和血流量增加而逐渐形成囊状动脉瘤及破裂，特别是在疾病进展过程中，因此基底动脉尖端动脉瘤在烟雾病患者中尤为多见。Kawaguchi等的研究显示，Willis环周围动脉瘤、烟雾状血管动脉瘤(基底节区动脉瘤)和侧支循环血管动脉瘤(脉络膜前动脉和脉络膜后动脉动脉瘤)的比例约为3∶1∶1，且Willis环周围动脉瘤主要见于后循环，故后循环SAH是烟雾病晚期唯一的出血亚型，且大部分病例归因于基底动脉尖部动脉瘤破裂。
2.3 脉络膜前动脉破裂出血
脉络膜前动脉扩张对于烟雾病的出血事件具有警示作用。脉络膜前动脉通常起自ICA C4段，多数起点靠近后交通动脉起始部而远离分叉部，主干呈波浪形向远处延伸，走行于鞍上池和脚间池内，以脉络膜裂为界分为脑池段和脉络丛段。正常情况下，脉络膜前动脉在蛛网膜下隙行径长，直径细，其脉络丛段在DSA影像中无法辨别，仅呈"毛刷"样染色；当发生烟雾病时，动脉主干代偿性扩张并向远处延伸，使得脉络丛段在DSA中清晰可见。Morioka等认为，脉络膜前动脉破裂是烟雾病出血的主要原因。从血流动力学角度分析，数量较多的新生烟雾状血管可能会分散源自ICA的压力和血流，而脉络膜前动脉作为ICA的分支，其所承受的压力应高于烟雾状血管，因此其破裂出血风险更高。当脉络膜前动脉依其走行部位尚未通过脉络膜裂进入脑室颞角内时，其破裂出血主要表现为SAH。Yang等对28例脉络膜前动脉远端动脉瘤患者进行的回顾性研究显示，其中2例动脉瘤位于脑池段，均表现为SAH，而另外26例则表现为脑室或脑实质出血。
2.4 脑表面形成的侧支循环血管破裂
Alcalá-Cerra等总结分析了既往6例非动脉瘤性烟雾病SAH，认为该组病例的出血是由脆弱的穿硬脑膜吻合血管破裂所致，即上述的穹窿型烟雾状血管，其供血动脉包括大脑镰前动脉、脑膜中动脉、筛动脉、枕动脉、小脑幕动脉和颞浅动脉。穿硬脑膜吻合血管通常由颈外动脉向颅内发出的脑膜中动脉与MCA形成吻合，这些血管由于内弹力层破碎、中膜稀薄和动脉壁扩张的病理学特点，加之在通过硬膜下及蛛网膜下隙时缺少组织支持保护，头部在受到轻微外伤时即容易导致SAH。
2.5 其他原因
烟雾病合并脑动静脉畸形较为罕见，其病理学机制、自然史和预后均不清楚。Ahn等报道了21例烟雾病合并脑动静脉畸形的病例，其中1例表现为SAH。Somasundaram等认为，该例患者SAH发生于动静脉畸形的远隔部位，故推测出血原因是由于烟雾病合并脑动静脉畸形导致烟雾状血管发生血流动力学变化所致。
3 疾病进展与SAH的相关性
烟雾病是一种动态逐步进展的慢性疾病，在儿童期临床表现以缺血为主，在成年期则以出血为主。成年人烟雾状血管随着年龄的增长而逐渐增多，而烟雾状血管也越丰富，发生脑出血事件的风险越高。Suzuki和Takaku根据双侧ICA末端的发生和发展过程对烟雾病脑动脉造影进行了分期。后来，有学者认识到烟雾病同样会累及后循环。Mugikura等将PCA病变分为4期，最初的病变发生于PCA起始部，此后逐渐产生PCA烟雾状血管，并随着狭窄的加重而逐渐增多，直至PCA完全闭塞，此后皮质支完全消失而PCA烟雾状血管也明显减少。不过，目前尚缺乏对烟雾状血管丰富程度与出血事件风险相关性的具体研究。烟雾状血管作为弥补前循环主干血管狭窄或闭塞导致的血流不足而出现，在烟雾病发生的最初阶段就已出现皮质软脑膜吻合。在MCA或ACA起始部出现狭窄时，PCA通过皮质软脑膜支与ACA和MCA皮质支发生吻合[32]。随着前循环血管逐渐狭窄，该皮质软脑膜吻合血管不断扩张，直至不能耐受血流动力学压力而最终导致非动脉瘤性凸面SAH出血。
随着病程的进展，ICA末端病变向其近端发展，前循环脑血流动力学紊乱进一步加重。处于病变近端的脉络膜前动脉和后交通动脉承受着巨大的血流剪切力，促使脉络膜前动脉扩张延长以及后交通动脉开放。在疾病终末期，后循环血流速度加快和血流量增加导致后交通动脉、PCA和基底动脉尖端动脉瘤形成并促使其发生破裂，通常表现为SAH。有研究显示，烟雾病ICA狭窄、闭塞累及后交通动脉进而影响后循环时更容易出现动脉瘤性SAH出血。随着Suzuki级别的升高，颈外动脉侧支循环所占比重逐渐升高，此时颅底烟雾状血管减少或消失，后循环亦逐渐狭窄直至闭塞，脑内血供的唯一来源是颈外动脉系统的头皮动脉、脑膜动脉和颌内动脉。这些动脉通过穿硬脑膜支向颅内代偿供血，当这些代偿血管走行在蛛网膜下隙后可出现SAH。
4 疾病特点与外科治疗
4.1 疾病特点
烟雾病合并的SAH主要见于基底池，少数出现在额叶、颞叶、顶叶凸面的蛛网膜下隙，并不弥散，且后者出血量较少。当烟雾病患者CT图像表现为SAH时，应高度怀疑合并颅内动脉瘤的可能性。对于烟雾病合并SAH自然病程的认识将有助于疾病的治疗。然而，目前尚无烟雾病合并SAH的大样本临床研究，可能与烟雾病出血类型的不确定性以及缺乏提示烟雾病患者潜在SAH风险高危的典型影像学特征有关。
4.2 外科治疗方案
保守治疗已被证实无法阻止疾病进展。针对烟雾病的外科治疗，无论是在术式和手术时机的选择还是在手术效果等方面仍然存在着很大争议。由于缺乏大样本多中心临床前瞻性研究，因此无法制定规范的标准治疗方案。尽管如此，外科血运重建仍然被认为是烟雾病的唯一有效治疗方法。
4.2.1 合并颅内动脉瘤的治疗
烟雾病合并SAH与疾病进展导致的血流动力学变化密切相关，在治疗方面，应尽量明确SAH的病因。对于合并颅内动脉瘤者，应积极进行手术治疗，尤其是后循环动脉瘤。未治疗的烟雾病合并SAH患者再出血发生率高达30%，外科干预对于降低残疾率和病死率十分必要。外科干预包括血管内栓塞和开颅夹闭术。如微导管能到位，介入栓塞治疗不失为好的选择，既可避免开颅手术对已建立的侧支循环的破坏，又可防止开颅术对脑组织牵拉造成的潜在缺血风险。介入治疗包括使用生物胶和弹簧圈治疗，其优点在于最大程度地保留了已建立的侧支代偿，为后续治疗创造了条件。此外，对于一部分外周型动脉瘤，血流压力改变后有自行消失的可能。
4.2.2 非动脉瘤性SAH的治疗
血运重建术治疗通过增加皮质血供而降低烟雾状异常血管所承受的压力，继而减少颅内异常血管网的数量以及粟粒状微小动脉瘤的生成，从而降低发生出血性卒中的可能性。其中，直接血运重建术自1973年用于治疗烟雾病以来已形成了规范的治疗方案。Osanai等报道了1例烟雾病合并凸面SAH病例，术中发现病灶周围脑表面软膜小动脉极度扩张，被认为是发生SAH的原因。对病灶侧行直接血运重建术后6个月进行单光子发射计算机体层摄影发现该侧脑血流量增加，而且随访期间未出现新发出血事件。
5 结语
引用: 李然, 王毅, 杨咏波, 等. 烟雾病与蛛网膜下腔出血 [J] . 国际脑血管病杂志,2015,23 (4): 296-300.