个体化呼气末正压的术中滴定策略
术中早期应用肺保护策略已逐渐被人们重视，早期施行肺保护不仅可以预防术中肺不张，还可减少术后并发症的发生，但肺保护策略尤其是如何滴定适宜的呼气末正压（PEEP）一直是临床医师棘手的问题。现临床上用于滴定PEEP的方法有很多，但多用于ICU；由于手术时间和空间的限制，许多PEEP滴定法都无法在术中应用。目前可用于术中滴定PEEP的方法有：食管测压法、动态肺顺应性（dynamic lung complication, Cdyn）法、电阻抗断层显像技术（electrical impedance tomography, EIT）、经胸超声法，近年来又提出了一种通过阶梯性设置PEEP值计算跨肺压大小，并以跨肺压为导向滴定适宜PEEP的方法。本文将对上述5种PEEP滴定法进行综述。
1 术中保护性肺通气策略
机械通气对肺的损伤主要有两个方面：一是潮气量过大导致的容积伤，二是肺泡的周期性开放/闭合产生的剪切伤。小潮气量通气可减轻容积伤的程度，而预防剪切伤需保证呼气末肺泡处于开放状态，可由PEEP进行调节。
2 适宜PEEP与常用的PEEP滴定法
2.1 食管测压法
2.2 Cdyn法
2.3 经胸超声法
2.4 EIT
2.5 PSM
PSM是近年来提出的一种新型PEEP滴定法。它与上述食管测压法类似，也是一种间接获得跨肺压的方法，具体方法是：充分肺复张后，以4 cmH2O为阶梯（ΔPEEP），按照0-4-0、0-8-0、0-12-0的梯度，每2 min调节一次PEEP值，每调整一次PEEP值后，记录前15次的吸气潮气量与呼气潮气量，并计算其差值（end expiratory lung volume, ΔEELV），且用第16~20次呼吸周期进行补偿；将前15次的ΔEELV求平均值
已在肺模型、猪实验、ARDS患者和手术患者等多项研究中证实PSM计算出的跨肺压、EL等结果与经食管球囊测出的结果差异无统计学意义。PSM无需插入食管球囊即可获得跨肺压的大小，既减少了损伤口咽食管黏膜的可能性，又可在心脏手术等需在术中监测经食管超声心动图的患者中使用。此外，此法还可以获得全部的胸腔内压力值，从而避免了食管内测压法的局限性。但缺点是监测不连续，无法做到实时调整。对于时间较长、手术操作对胸腔内压力影响较大者，手术过程中定期需重复滴定个体化PEEP，使其维持在适宜的水平，以适应不同手术操作下的压力变化。
PSM是近年来新提出的一种PEEP滴定法，它不需依赖特殊的仪器或器械，可直接利用麻醉机进行滴定，且技术要求不高，只需在计算机上安装数据采集及分析的程序即可。不同于需要较大PEEP的ARDS患者，健康人的肺所需的PEEP一般较小，PSM可通过计算得出患者自身的EL，对于健康肺患者也可滴定出适宜的PEEP，且在滴定过程中患者的血流动力学变化不大，安全性高，因此十分适用于手术患者的PEEP滴定。
以上PEEP滴定法均有其各自的优点及局限性，它们的主要优缺点见表2。
3 结语
随着肺保护理念的逐渐完善，人们越来越重视早期实施肺保护策略。术中使用肺保护策略不仅可以减少患者术中肺不张、肺水肿、胸腔积液的发生，还有利于降低术后其他严重并发症的发生率。小潮气量、肺复张策略和适宜的PEEP成为术中肺保护策略的三大法宝，前两者的操作方法已达成共识，而PEEP的滴定一直是临床医师所棘手的问题，滴定方法层出不穷，每种方法都有其优点与局限性。从手术室应用范围及价格方面考虑，作者认为PSM更适用于手术患者的PEEP滴定，但PSM还需完善及推广。相信随着人们对手术患者生理变化的进一步研究及科学技术的不断发展，类似于PSM的滴定方法会更加完善且便捷，设置"最佳"PEEP也指日可待。
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