甲状腺危象的评估及处理
甲状腺危象的评估及处理
甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）（下载PDF）
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成人甲状腺功能减退症诊治指南
一、甲状腺危象的识别
甲状腺危象也称为甲亢危象，表现为甲亢症状的急骤加重和恶化，以多系统受累为特征，可危及生命，多器官功能衰竭是其常见死因，需要早期识别和紧急治疗。
常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。
1993年提出的Burch-Wartofsky评分量表(BWPS)目前被广泛应用于甲状腺危象的诊断(表)，评分系统包括体温、心血管系统、中枢神经系统、消化系统症状，以及是否存在已确定的诱发因素。
BWPS评分≥45分提示甲状腺危象，需要积极治疗；25~44分为甲状腺危象前期，因此评分的敏感度高而特异度偏低，故应基于临床判断是否采用积极治疗；<25分不提示甲状腺危象。
推荐：
应在有全身失代偿症状的严重甲状腺毒症患者中考虑甲状腺危象，BWPS评分≥45考虑存在甲状腺危象，需要积极治疗。对于BWPS评分在25~44之间的患者，应基于临床判断是否采用积极治疗。(强推荐，中等质量证据)
二、甲状腺危象的处理
甲状腺危象病死率高，应早期识别，积极综合治疗。
治疗目标是降低甲状腺激素分泌和合成、减少甲状腺激素的外周效应、改善全身失代偿症状、去除诱因及治疗并发疾病。
治疗甲状腺危象的药物剂量和用法见表。
应尽快使用ATDs，首选丙硫氧嘧啶(PTU)，PTU或甲巯咪唑(MMI)的推荐剂量为600 mg/d或60 mg/d，剂量可根据个体情况调整，PTU最大剂量为1 600 mg/d，MMI最大剂量为120 mg/d。
使用ATDs时，应密切监测潜在不良反应，如粒细胞缺乏、肝功能损害、皮疹等。
在使用ATDs1h后给予无机碘化物，建议卢戈碘液(Lugol′s碘液)4~8滴，每6~8 h口服1次，症状控制后逐渐减量至停药，但已知对无机碘化物过敏的患者禁用。
建议给予糖皮质激素治疗，如氢化可的松50~100 mg，每6~8 h静脉滴注1次，或地塞米松2 mg，每6~8 h静脉滴注1次，在甲状腺危象缓解后，应逐渐减少并停用。
在应用糖皮质激素期间，应密切监测和预防潜在的不良反应，如高血糖、消化性溃疡和感染等。
甲状腺危象患者出现心动过速时，建议应用β-受体阻滞剂控制心率，如普萘洛尔60~80 mg，每4~6 h口服1次。
静脉注射艾司洛尔能够获得更快的效果，以0.25~0.5 mg/kg作为负荷剂量，随后以0.05~0.1 mg·kg－1·min－1的速度持续输注。
但有心力衰竭时，使用β-受体阻滞剂需要密切监测血流动力学，可以使用选择性β1-受体阻滞剂，如美托洛尔或阿替洛尔，重度心力衰竭者禁用。
对症治疗如降温、镇静、纠正水电解质紊乱等均十分重要。
此外，发热需警惕感染，并及时抗感染治疗。
在上述常规治疗效果不满意时，应考虑血浆置换治疗。对于有多器官衰竭的患者，建议联合使用TPE和连续性血液透析滤过。
甲状腺危象的预防包括识别和积极避免常见诱发因素，避免突然中断ATDs治疗，并尽量保证患者在择期手术、分娩等可能处于应激状态时的甲状腺功能正常。
推荐：甲状腺危象患者应给予积极综合治疗，包括ATDs、β-受体阻滞剂、无机碘化物、糖皮质激素、营养支持、针对诱因治疗以及呼吸心脏监测等。(强推荐，低质量证据)
来源：中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南.中华内分泌代谢杂志, 2022,38(8) : 700-748.
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