溶血性贫血实验室特点

来源：血液病整合诊断

作者：卢兴国 叶向军

进行实验室评估可以证实临床上的可疑诊断和溶血类型，可以帮助解释潜在的溶血机制，还可以对治疗反应作出预测。

如当发生血管外溶血时，巨噬细胞分解血红蛋白后经一系列反应生成胆红素，故血液中间接胆红素增高。红细胞生成活跃也使网织红细胞增多，MCV增高（图1、图2）。

图1 血管外溶血的机制示意图

发生血管内溶血时，游离血红蛋白先与结合珠蛋白（Hp）形成Hb-Hp复合体，Hp消耗完后循环中Hb被快速氧化为高铁血红蛋白并继而分解为珠蛋白和高铁血红素。后者快速地与血红素接合蛋白（Hx）结合。游离血红素也可与白蛋白结合形成高铁血红素白蛋白。血浆中游离血红蛋白还可经肾脏排入尿液。溶血事件后数天网织红细胞指数也会升高（图3、图4）。

图3  血管内溶血的机制示意图

一、大细胞性或正细胞性贫血

由于HA的骨髓造血代偿机制，红细胞生成增加、周期缩短，以大小不一的轻度大细胞性和正细胞性贫血居多，但也有一些贫血类型为大小较为均一的小细胞贫血特点，如地中海贫血和部分异常血红蛋白病，也有溶血性贫血造血减低且可以伴有低色素小细胞贫血，如PNH。

二、网织红细胞和年轻红细胞增多

HA因骨髓有效造血（红细胞生成和输出量增加）而网织红细胞计数增加，通常在5%~10%以上。网织红细胞绝对值增加，>100×10⁹/L。网织红细胞也可以通过纠正网织红细胞计数表示，计算方法为网织红细胞百分率乘以血细胞压积（容积）除以45；也可以以网织红细胞生成指数（纠正网织红细胞计数乘以反映未成熟细胞移向外周血增多的因子）表示。这些指标的参考区间见表1。正常人网织红细胞生成指数为1.0左右，其含义为100%左右红细胞为正常有效生成，若HA患者生成指数为3.0，说明红细胞有效生成为300%，即3倍于正常红细胞生成的能力。若患者生成指数为0.1，而骨髓有核红细胞增生旺盛，则示患者红系造血处于无效（原位溶血）为主状态，其有效造血的能力仅为正常的10%。单纯的原位溶血的慢性溶血性贫血患者可见网织红细胞生成指数减低，如β地中海贫血等遗传性溶血性贫血。其他贫血中，巨幼细胞贫血、铁粒幼细胞贫血、缺铁性贫血、先天性红细胞生成异常性贫血等，网织红细胞生成指数减低。较多的血管外溶血性贫血的遗传性类型，网织红细胞生成指数>3%，但获得性的AIHA的部分患者，生成指数可以不足2.0%。血管内溶血性贫血中，网织红细胞生成指数通常稍低于血管外溶血的生成指数。

嗜多色性红细胞为伴随溶血的应激性红细胞生成而释放入血的左移红细胞，因含有少量RNA而显示多染性或蓝染红特质。这一红细胞相当于网织红细胞，也反映骨髓红系增生的有效造血。不过，两者的检查方法不同，网织红细胞为活体染色，检查结果的可靠性和正确性高；嗜多色性红细胞为Wright-Giemsa染色后的形态观察，观察到的细胞明显比网织红细胞为少。

三、红细胞形态异常

HA的不同类型可以检出各自一定特征的红细胞形态。溶血时，还可以检出红细胞内容物的异常，如嗜碱性点彩、Howell-Jolly小体、变性珠蛋白小体，还有红细胞的异形性特点。红细胞中的嗜碱性点彩反映的是细胞内细胞器的沉积和多余珠蛋白肽链的沉积，见于3种情况：①残留细胞器增加示新生红细胞增加；②反映细胞内细胞器降解障碍，如嘧啶5'-核苷酸酶（pyrimidine 5'- nucleotidase，P5’-N）缺乏；③珠蛋白链合成平衡障碍，多余的珠蛋白肽链自发聚集而沉积，见于珠蛋白合成障碍性贫血（尤其是β地中海贫血）。嗜碱性点彩颗粒在铅中毒时较为粗大，在慢性肾衰竭和MDS时细小。红细胞的异形性是大小不一和各种变异形态（如泪滴形、半月形、长梭形、形状各异的破碎细胞），当它们一起出现时主要见于严重溶血性贫血。

四、血清间接胆红素增多

溶血性贫血，>85%为间接胆红素增高。血中胆红素参考区间为<17μmol/L。患者血中胆红素浓度在17~34μmol/L之间无黄疸体征时称为隐性黄疸；34~85μmol/L者可见轻度黄疸；85~170μmol/L者可见中度黄疸；>170μmol/L者可见重度黄疸。当溶血性贫血患者总胆红素>85μmol/L或并有明显的肝功能障碍时，可见直接胆红素增高；肝病性混合性黄疸的直接胆红素占总胆红素的35%以上。一般，血管外溶血的血清间接胆红素明显高于血管内溶血。 

五、血清乳酸脱氢酶增高

血清乳酸脱氢酶增高可以评估溶血的严重程度。溶血时，乳酸脱氢酶增高约为正常的2~3倍，一般，不及巨幼细胞贫血升高的幅度，但微血管病溶血性贫血，尤其是血栓性血小板减少性紫癜，可以达到正常的10倍以上。一般而言，血管内溶血患者的乳酸脱氢酶明显高于血管外溶血，有原位溶血的溶血性贫血乳酸脱氢酶水平更高。

六、血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白

血管内溶血发生时，首先是血浆游离血红蛋白的增高和结合珠蛋白水平的减低，它们是相伴随的一对反映血管内溶血证据的指标。当血浆游离血红蛋白水平>40mg/L、结合珠蛋白水平<500mg/L时具有诊断价值。

七、血红蛋白尿和尿含铁血黄素

尿中检出血红蛋白而无红细胞是血管内溶血的重要依据，尿中无血红蛋白而含铁血黄素阳性和尿蛋白阳性则是慢性或亚急性血管内溶血的临床证据。

八、骨髓造血

HA的共性表现是红系造血旺盛，细胞成熟基本良好，通常以中晚幼红细胞增多为主，无（明显）病态造血现象（图6-4），但可见Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩幼红细胞和红细胞。无原始细胞增多。粒细胞和巨核细胞一般缺乏特征性改变。若巨核细胞增多，应为无（明显）病态形态。由于造血亢进，骨髓监视造血的固定型巨噬细胞增加，也易于检出有核红细胞造血岛。一部分溶血性贫血有例外，如地中海性贫血中晚幼红细胞胞体偏小、血红蛋白合成不佳，原位溶血明显；PNH骨髓增生通常减低，且常伴有缺铁及其相关形态学；反复发作的少数AIHA的中晚幼红细胞可以呈轻度类巨变形态学。也因骨髓造血亢进，造血物质需要量增加，可以伴有叶酸缺乏而出现轻度至中度的大细胞性贫血，其中的少数患者造血细胞多为轻度至中度的巨幼变，这在生长发育期的婴幼儿和女性患者妊娠期中多见。伴发巨幼细胞性贫血时，贫血等症状加重。

九、骨髓可染铁

骨髓可染铁与HA的类型有关。反复发作的血管外溶血，骨髓可染色铁常为增加，甚至出现少量环形铁粒幼细胞；慢性血管内溶血的骨髓可染铁则因丢失增加而常见细胞外铁缺乏和细胞内铁减少。

十、其他

HA实验室改变的项目很多，详见相关内容。