中国心力衰竭基层诊疗与管理指南 2024
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一、概述
要点提示
心衰是由心脏结构和/或功能异常引起的复杂临床综合征
中国心衰患病率逐年上升，尤其是在老年人群中
按左心室射血分数（LVEF）进行分类，心衰分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）
按发病时间和进展速度进行分类，心衰分为慢性心衰和急性心衰
心衰的发展可分为A、B、C、D 4个阶段，强调心衰预防、早期诊断的重要性
（一）定义
心衰是一种复杂的临床综合征，是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效地收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高，引起相关症状（如呼吸困难、疲乏）和/或体征（如颈静脉压力升高、肺部啰音和外周水肿）。
（二）流行病学
据报道，2015年我国35岁及以上人群心衰患病率为1.3%［1］。2017年城镇职工医疗保险数据显示，我国城镇居民标化的心衰患病率为1.1%，25~64岁为0.57%，65~79岁为3.86%，80岁及以上为7.55%，估计我国心衰患者达1 210万，心衰发病率为275/10万人年，25~64岁为158/10万人年，65~79岁为892/10万人年，80岁及以上为1 655/10万人年，我国每年新增心衰患者约300万［2］。我国心衰住院患者出院后30 d、1年和3年的全因死亡率分别为2.4%、13.7%和28.2%［3］。由于心衰相关危险因素的流行与人口老龄化加剧，预计未来我国心衰疾病负担仍呈上升趋势。
（三）分类及诊断标准
1.根据LVEF分类：分为HFrEF、HFimpEF、HFmrEF和HFpEF［4, 5］。详见表1。
2.根据发病时间和进展速度分类：分为慢性心衰和急性心衰。慢性心衰患者的症状和体征是在原有慢性心脏病的基础上逐渐显现的。急性心衰患者的症状和体征则是突然出现，或是在慢性心衰的基础上突然加重，需要立即给予医疗干预。
（四）心衰的发展阶段
心衰的发生和进展可分为4个阶段［5］，强调心衰预防、早期诊断的重要性，详见表2。
二、病因及诱因
要点提示
心衰的主要病因包括冠心病、高血压、扩张型心肌病和心脏瓣膜病等
心衰患者常合并心房颤动、糖尿病、贫血、慢性肾脏病
心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素诱发
（一）病因
原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因，详见表3。除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。识别病因是心衰诊断的重要组成部分，有助于尽早采取特异性或针对性的治疗方法。
（二）诱因
感染、心律失常、肺栓塞、电解质紊乱和酸碱失衡、肾功能损害、贫血、缺铁、静脉补液过快或过多、强烈的情绪反应、过度的身体活动、损害心肌或心功能的药物、慢性心衰治疗药物的不规范停用或减量等均可诱发心衰。
《中国心衰中心联盟心力衰竭医疗质量报告（2022年）》显示，住院心衰患者的主要病因，冠心病占59.9%、扩张型心肌病占12.2%、心脏瓣膜病占9.3%；常见合并症依次为高血压（58.3%）、心房颤动/扑动（34.8%）、糖尿病（27.4%）、贫血（25.3%）、慢性肾脏病（12.8%）、卒中/一过性脑缺血发作（13.5%）、低钠血症（9.8%）和慢性阻塞性肺疾病（8.7%）［6］。
三、诊断及病情评估
要点提示
心衰诊断应基于病史、体格检查和辅助检查（Ⅰ，C）
心衰的主要症状包括呼吸困难、疲乏和水肿
心衰诊断及评估的常规检查包括心电图（Ⅰ，C）、胸部X线片（Ⅰ，C）、血及尿液分析（Ⅰ，C）、利钠肽检测（Ⅰ，A）、超声心动图（Ⅰ，C）
②心脏肌钙蛋白（cTn）：用于急性心衰患者的病因分析和预后评估。严重心衰患者cTn水平可能会升高，是由于心肌供氧和需氧之间的不平衡，心肌局部发生缺血损伤，cTn升高的心衰患者死亡风险增加。
③其他：包括反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物，如可溶性ST2（soluble suppressor of tumorgenicity 2，sST2）、半乳糖凝集素3（galectin-3，Gal-3）及生长分化因子15（growth differntiation factor 15，GDF-15）也有助于心衰患者的危险分层和预后评估［7, 8］。
（5）超声心动图：所有怀疑心衰的患者均应进行超声心动图检查（Ⅰ，C），评估心脏的结构和功能，了解房室大小、心室收缩舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能、肺动脉高压等信息。反映心脏结构和功能异常的超声心动图指标详见表5［4, 5］。
（二）心功能分级
纽约心脏协会（NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能分为4级，详见表6。
（三）诊断流程
心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。慢性心衰诊断流程见图1。首先，根据病史（危险因素、症状）、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰（诊断标准见表1），并进一步确定心衰的病因和诱因。最后，还需评估并发症、合并症、病情严重程度及预后。全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。
HFpEF的诊断主要依赖于病史、症状、体征、超声心动图和利钠肽水平。对临床高度怀疑但常规经胸超声心动图和利钠肽检测未能确诊 HFpEF的患者，建议进一步行负荷超声心动图检查，仍不能确诊者，有条件可行有创血液动力学检查。
（四）鉴别诊断
6.肿瘤：某些肿瘤可能导致液体潴留。
四、心衰的预防
要点提示
高危人群应定期进行心衰风险评估，并通过改善生活方式进行管理
应按相关指南控制心衰危险因素，包括血压、血糖、血脂等
糖尿病患者应使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）（Ⅰ，A）
对于无症状性左心室功能障碍的患者，应使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；不能耐受ACEI者应使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）（Ⅰ，B）
五、心衰的一般治疗
要点提示
心衰患者应保持健康生活方式，限制钠摄入和液体摄入，低脂饮食，戒烟限酒，适度活动
应给予心衰患者心理支持，若患者存在抑郁、焦虑，应及时进行干预
心衰患者应接种肺炎、流感和新型冠状病毒感染（COVID-19）等的相关疫苗，以预防感染
（一）钠和液体摄入
对于NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级的心衰患者应限制钠摄入（<3 g/d），有助于控制淤血症状和体征。不主张将限钠扩大到轻度或稳定期的心衰患者。对于明显容量超负荷的患者，液体摄入应限制在1.5~2.0 L/d。轻中度心衰的患者常规限制液体摄入并无益处。
（二）饮食
心衰患者宜采用低脂饮食，戒烟、限酒，酒精性心肌病的患者应戒酒，肥胖的患者应减重，明显消瘦的患者应给予营养支持。
（三）身体活动
心衰失代偿期的患者应卧床休息，并进行被动运动以预防深静脉血栓形成。临床状况改善后，鼓励患者进行适度规律活动。对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级的患者，可在康复专业人员的指导下进行康复运动。
（四）精神心理干预
抑郁、焦虑和孤独感可能会加重心衰症状并影响患者的生活质量。精神心理干预包括心理疏导、心理治疗和药物治疗等。
（五）预防感染
心衰患者应接种肺炎、流感、COVID-19等的相关疫苗，以预防感染。
六、慢性心衰的治疗
（一）HFrEF的药物治疗
HFrEF药物治疗的目标：降低死亡率；预防因心衰加重导致的住院；改善临床症状、功能状态和生活质量。各类治疗HFrEF药物的机制及临床获益见表7。
1.利尿剂
要点提示
利尿剂用于缓解心衰症状（Ⅰ，C）
根据患者的液体潴留情况、血压和肾功能选择利尿剂和调整剂量，并监测尿量和体重
注意电解质失衡、低血压、肾功能恶化的风险，适当监测
利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解呼吸困难和水肿，改善运动耐量，降低心衰住院风险。准确评估患者的容量状态，恰当使用利尿剂是心衰药物治疗成功的基础。
（1）适应证：有液体潴留证据的HFrEF患者应使用利尿剂（Ⅰ，C）。
（2）禁忌证：①从无液体潴留的症状和体征。②对某种利尿剂过敏或发生过不良反应。
（3）使用方法：起始剂量应根据患者的症状、血压和肾功能选择，并根据患者反应调整剂量。初始治疗期间，使用利尿剂，以体重每天减轻0.5~1.0 kg为宜。在症状和水肿缓解后利尿剂应逐渐减至最小有效剂量。长期应用过程中建议监测每天体重变化，以保持体重稳定为宜。有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。噻嗪类药物仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的HFrEF患者。对于伴有低钠血症、顽固性水肿或常规利尿剂治疗效果不佳的患者可使用托伐普坦。利尿剂与其他药物［如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/ACEI/ARB、SGLT-2i等］可能有相互作用，应注意调整剂量。HFrEF患者常用口服利尿剂及其剂量见表8。
（4）不良反应：①电解质紊乱：如低钾、低镁、低钠血症，应给予相应的补充。②低血压：应调整利尿剂和其他扩血管药物的剂量。③肾功能恶化：应停用可能导致肾功能恶化的药物，评估容量状态，确定是否为肾前性因素导致。④高尿酸血症：可考虑使用降尿酸药物。此外，托伐普坦的不良反应主要为口渴和高钠血症，应确保患者适量饮水，避免过量饮水。建议小口频繁喝水，以缓解口渴，同时避免水摄入量突然增加。监测患者的液体摄入量和尿量，以确保出入平衡。若出现高钠血症，托伐普坦应减量或停药。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂
要点提示
推荐使用RAAS 抑制剂（ARNI/ACEI/ARB）改善HFrEF患者心脏重构，降低其心血管死亡和住院风险（Ⅰ，A）
应根据患者的耐受性和症状选择适当的RAAS抑制剂，逐渐增加剂量以达到目标剂量，并长期使用
应监测患者的血压、肾功能和电解质，必要时调整RAAS抑制剂的剂量
（4）不良反应及注意事项：①肾功能恶化：起始治疗后的1~2周内应监测肾功能，血肌酐升高超过30%时应减少剂量，超过50%时应停药。②高钾血症：用药后1周应复查血钾，若发生高钾血症应进行定期检查，血钾超过5.5 mmol/L时应停药，超过6.0 mmol/L时应使用口服钾结合剂，如环硅酸锆钠。③低血压：症状性低血压的处理策略包括调整或停用其他具有降压作用的药物；若无液体潴留利尿剂可减量；适当增加食盐摄入；必要时调整ARNI/ACEI/ARB剂量。④血管神经性水肿：应密切关注发生血管神经性水肿的患者，并终生禁用RAAS抑制剂。
3.β受体阻滞剂
要点提示
稳定的HFrEF患者应使用β受体阻滞剂以降低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）
具有适应证的HFrEF患者，应尽早使用β受体阻滞剂，以小剂量起始，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量后长期维持使用
使用β受体阻滞剂期间，应监测心率和血压，患者出现心动过缓或低血压时应适当调整剂量
慢性HFrEF急性失代偿期可继续使用β受体阻滞剂。对于心动过缓（50~60次/min）和血压偏低（收缩压85~90 mmHg）的患者，可考虑减量，但对于严重心动过缓（<50次/min）、严重低血压（收缩压<85 mmHg）和休克的患者应停用，应在出院前再次启动β受体阻滞剂治疗。
（4）不良反应：包括心动过缓、房室传导阻滞、低血压、液体潴留、心衰恶化、乏力、外周血管痉挛导致的外周肢体发冷、可能被掩盖的低血糖反应等。
4.MRA
要点提示
对于有症状的HFrEF患者推荐使用MRA，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ，A）
MRA起始剂量应谨慎，应逐步滴定至目标剂量，并定期监测血钾和肾功能
注意肾功能恶化和高钾血症风险，应避免同时使用补钾剂
（1）适应证：对于有症状的HFrEF患者，推荐使用MRA以降低心衰住院和死亡风险，除非存在禁忌证或不可耐受（Ⅰ，A）
（2）禁忌证：①肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2。②血钾>5.0 mmol/L。③妊娠期妇女。
（3）使用方法：使用MRA期间应避免同时使用补钾剂，除非出现低钾血症。启动MRA治疗后3 d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，后续每3个月监测1次。HFrEF患者常用MRA及其剂量见表11。
（4）不良反应：主要为肾功能恶化和高钾血症。血钾>5.5 mmol/L或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2时，应考虑减量并密切观察。血钾>6.0 mmol/L或eGFR<20 ml·min-1·1.73 m-2时应停用。肾功能恶化或高钾血症的进展往往是疾病进展的表现，除了减量或停用MRA外，还要评估整体治疗方案和其他导致高钾血症的原因。此外，螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生症，为可逆性。
5.SGLT-2i
要点提示
有症状的HFrEF患者应使用SGLT-2i，以降低心衰加重和心血管死亡风险（Ⅰ，A）
使用期间需定期监测肾功能和血糖水平，注意泌尿生殖系统感染、容量状态、酮症酸中毒症状，必要时调整治疗方案
要点提示
对于近期心衰加重的LVEF<45%的患者，可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险（Ⅱa，B）
维立西呱起始剂量为2.5 mg/d，逐步滴定至10 mg/d
妊娠期妇女、严重肾功能不全以及症状性低血压患者避免使用sGC刺激剂
维立西呱是一种新型口服sGC刺激剂，直接刺激sGC，增加环鸟苷酸（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）合成，增加其对内源性一氧化氮（NO）的敏感性，通过修复受损的NO-sGC-cGMP通路，改善心肌重构和肾脏血流。研究显示维立西呱可降低近期发生心衰加重事件的慢性HFrEF患者的心血管死亡或心衰住院风险，且安全性、耐受性良好［19］。
（1）适应证：对于近期发生过心衰加重事件（如住院、急诊应用静脉利尿剂）的有症状的HFrEF患者（LVEF<45%），可考虑在现有指南推荐的心衰治疗的基础上加用维立西呱，以降低心血管死亡或心衰住院风险（Ⅱa，B）。
（2）禁忌证：①妊娠期妇女。②eGFR<15 ml·min-1·1.73m-2。
（3）使用方法：起始剂量为2.5 mg每日1次，与食物同服，每2周左右剂量加倍，最终滴定至10 mg/d的目标剂量。如患者出现症状性低血压或收缩压<90 mmHg，建议暂时下调剂量或停用。不推荐与磷酸二酯酶-5抑制剂或长效硝酸盐同时服用，因可能增加低血压风险。
7.伊伐布雷定
要点提示
对于已使用 GDMT，但心率仍≥70次/min的窦性心律的HFrEF患者，当β受体阻滞剂达到推荐剂量或最大耐受剂量（Ⅱa，B）或不耐受时（Ⅱa，C），可考虑使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡风险
需根据心率调整伊伐布雷定的使用剂量，以使静息心率维持在55~60次/min
8.洋地黄类药物
要点提示
对于已使用GDMT后仍有症状的HFrEF患者，可使用地高辛，以减少心衰住院风险（Ⅱa，B）
推荐剂量为0.125~0.25 mg/d，使用期间需监测血药浓度（维持在0.5~0.9 μg/L）、肾功能和电解质
使用期间需监测不良反应，包括心律失常、胃肠道症状和神经精神症状等
11.应避免使用或慎用的药物
HFrEF患者应避免使用非二氢吡啶类药物（维拉帕米、地尔硫䓬）、索他洛尔、决奈达隆、多沙唑嗪、非甾体类抗炎药或Cox-2抑制剂、噻唑烷二酮类（罗格列酮和吡格列酮）、沙格列汀。糖皮质激素可能导致水钠潴留，使用前应评估。
HFrEF患者药物治疗推荐详见表12。
（二）HFrEF的心脏植入型电子器械治疗
要点提示
需熟悉HFrEF的器械植入指征，对有介入指征的患者建议转至上级医院的心血管专科评估、治疗，病情稳定后转回基层医疗机构继续随访管理
对于优化GDMT 3~6个月后仍有症状，窦性心率，LVEF≤35%，存在左束支传导阻滞，QRS时限≥150 ms的患者，推荐进行心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT），以改善生活质量，降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ，A）
对于发生过血流动力学不稳定的室性心律失常患者，或者LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级的HFrEF患者，推荐植入植入式心律转复除颤器（ICD），以预防心脏猝死（Ⅰ，A）
1.CRT：恢复心脏收缩的协调性，有利于改善HFrEF患者的症状，改善生活质量，降低死亡风险。对于接受GDMT 3~6个月后仍有症状的HFrEF患者，可酌情进行CRT，具体推荐见表13［4］。
2.ICD：用于心衰患者心脏猝死的一级和二级预防。
（1）一级预防：①缺血性心脏病导致心衰的患者，优化GDMT 3~6个月后，心肌梗死后至少40 d且血运重建至少90 d，预期生存期>1年，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、LVEF≤35%或NYHA心功能Ⅰ级、LVEF≤30%时推荐植入ICD以预防心脏猝死（Ⅰ，A）。②非缺血性心脏病导致心衰的患者，优化GDMT 3~6个月后，预期生存期>1年，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、LVEF≤35%时可植入ICD以预防心脏猝死（Ⅱa，A）。
（2）二级预防：对既往发生过恶性室性心律失常伴有血液动力学不稳定或心脏骤停事件，预计生存期>1 年且生活质量良好的HFrEF患者，推荐植入ICD，以降低死亡和心脏猝死风险（Ⅰ，A）。
3.心脏收缩力调器（cardiac contractility modulation，CCM）
CCM可通过在绝对不应期对心室进行非兴奋性的电刺激，增强心肌收缩力。LVEF 25%~45%、NYHA心功能Ⅲ级且QRS<130 ms（无CRT适应证）、药物治疗无效的HFrEF患者，可考虑使用CCM［22, 23］。
（三）HFrEF的治疗流程
要点提示
HFrEF治疗起始应以利尿剂处理液体潴留，随后使用ARNI/ACEI/ARB、SGLT-2i、β受体阻滞剂和MRA
应定期增加药物剂量至目标或最大耐受剂量，并监测治疗效果
根据病情可增加维立西呱、伊伐布雷定、地高辛等药物治疗，或进行CRT/ICD治疗
晚期HFrEF患者可考虑心脏移植、机械循环支持等治疗
HFrEF的治疗流程总结如图2。
（四）HFmrEF的治疗
对于HFmrEF患者，应考虑个体化的治疗方案。应使用SGLT-2i以降低患者心衰再住院和心血管死亡风险（Ⅰ，A）［25］。可使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA，尤其对于LVEF接近40%的患者，以降低死亡和住院风险（Ⅱb，B）［26, 27, 28］。
（五）HFimpEF的治疗
HFimpEF患者，无论有无临床症状，均应继续进行GDMT，以减少心衰复发风险（Ⅰ，B）。联合使用ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT-2i治疗稳定的HFimpEF患者，可考虑停用利尿剂。
（六）HFpEF的治疗
要点提示
诊断HFpEF时应排查心脏瓣膜病、肥厚型心肌病等特定病因，并进行针对性的治疗
应对HFpEF患者进行综合管理，包括基础疾病及合并症治疗，如冠心病、高血压等（Ⅰ，C）
应根据具体情况选择SGLT-2（i Ⅰ，A）、利尿剂（Ⅰ，B）、ARNI/ARB（Ⅱb，B）、MRA（Ⅱb，B）等药物进行治疗
1.病因筛查
诊断HFpEF时需进行病因排查，并进行针对性的治疗，详见表14。
2.基础疾病及合并症的管理
HFpEF患者常合并高血压、糖尿病、肥胖、冠心病、心房颤动、慢性肾脏病等。对于HFpEF患者应进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，应给予相应的治疗，以改善症状及预后。详见“心衰常见病因及合并症的处理”部分。
3.HFpEF的药物治疗
HFpEF患者的药物治疗推荐详见表15。
4.HFpEF的治疗流程
HFpEF的治疗流程总结如图3［34］。
七、急性心衰的诊断与治疗
要点提示
急性心衰是一种严重临床综合征，主要表现为呼吸困难和肺水肿，需立即进行医疗干预
常见病因包括急性心肌梗死、重症心肌炎和高血压急症等，心肌缺血、心律失常、感染等可诱发慢性心衰急性失代偿
早期识别与干预对改善预后至关重要
（一）定义、病因和诱因
1.定义：急性心衰是一种由多种病因引起的急性严重临床综合征，心衰的症状和体征迅速发生或急性加重，如急性肺水肿，常危及生命，需立即进行医疗干预。急性心衰可分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者更为常见，表现为呼吸困难、咳嗽（可能有粉红色泡沫状痰）、端坐呼吸等。急性心衰是老年人急诊就诊和住院的主要原因之一。早期识别急性心衰并进行干预可改善患者预后。
2.病因和诱因：新发急性心衰的常见病因包括急性心肌梗死、重症心肌炎、高血压危象、急性心脏瓣膜功能障碍、心脏压塞、严重心律失常等。慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如血压明显升高、心肌缺血、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病急性加重、围手术期、肾功能恶化、电解质紊乱、甲状腺功能异常、药物（如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、负性肌力药物等）等。
（二）诊断和病情评估
要点提示
急性心衰的诊断主要基于病史、临床症状（如呼吸困难、肺部湿啰音、水肿）和体征，同时需结合心电图、血氧饱和度、胸部X线片以及BNP/NT-proBNP等辅助检查结果
5.鉴别诊断
需要排除其他可能导致类似症状的疾病，并对心衰的病因进行鉴别，详见表16。
（三）急性期治疗
要点提示
应根据是否存在淤血（干、湿）和组织灌注不足（冷、暖），对患者进行分型，并给予相应的治疗（Ⅰ，C）
容量管理：应严格控制水钠摄入，保持每日液体负平衡，并根据病情调整治疗方案
药物治疗：包括利尿剂（Ⅰ，B）、血管扩张剂（Ⅱa，B）、正性肌力药物（Ⅱb，C）、洋地黄类药物（Ⅱa，C）和抗凝药物（Ⅰ，B）等，需根据病情进行选择并及时作出调整
病情严重的患者可考虑机械通气、超滤治疗、肾脏替代治疗及机械循环支持
对表现为低血压和组织灌注不足的患者，应立即给予循环支持
1.治疗流程
对疑诊急性心衰的患者，应尽量缩短确立诊断及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始治疗。在急性心衰的早期阶段，如果患者存在休克或呼吸衰竭，需尽早提供循环支持和/或通气支持。应迅速识别威胁生命的临床情况（急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械性病因、急性肺栓塞、肾功能衰竭、心肌炎、感染、心包填塞等），并给予相关指南推荐的针对性治疗。应根据是否存在淤血和低灌注，选择最优的治疗策略。急性心衰治疗流程见图5。
（8）正性肌力药物：①适应证：症状性低血压（收缩压<90 mmHg）伴低心排量和/或组织器官低灌注的急性心衰患者（Ⅱb，B）。②禁忌证：血压正常且无器官和组织灌注不足的患者禁用正性肌力药物。若低血压是由低血容量或其他可纠正的因素引起的，应先处理诱发因素。③使用方法：低血压伴低心排量或低灌注的患者，应尽早治疗。需根据患者的临床反应个体化调整剂量和滴注速度。一旦器官灌注恢复或淤血减轻，应停用。④注意事项：需进行心电和血压监测，应警惕心动过速、心律失常和心肌缺血等不良反应。急性心衰常用正性肌力药物及其剂量详见表18。
（四）急性心衰住院期间改善预后的药物治疗
要点提示
血流动力学稳定且无禁忌证的HFrEF患者即使病情加重，还是应继续使用改善预后的药物
调整剂量应基于患者的症状和耐受性，特别是在低血压、心率减慢、高钾血症或严重肾功能不全时
对于新诊断的HFrEF患者，应在出院前及出院后前6周的密切随访期间，启动并迅速提高GDMT剂量，以降低心衰再住院或死亡风险（Ⅰ，B）
1.慢性HFrEF患者：①优化药物治疗：慢性HFrEF患者发生失代偿或心衰加重，在血流动力学稳定且无禁忌证的情况下，应继续原有的GDMT，包括β受体阻滞剂、ARNI/ACEI/ARB、MRA、SGLT-2i等。②剂量调整：根据患者的症状和耐受性适当调整药物剂量。③停药指征：出现血流动力学不稳定（如收缩压<85 mmHg，心率<50次/min）、血钾>5.5 mmol/L、严重肾功能不全时，应考虑暂停或减少相关药物剂量。发生心原性休克时应停用β受体阻滞剂。
2.新发心衰患者：临床状况稳定后，对于新发HFrEF患者，应在出院前启动GDMT，具体参见“慢性心衰的治疗”部分。
（五）急性心衰稳定后处理
1.出院前评估和管理：住院期间使用利尿剂的患者出院后通常需要继续口服利尿剂，需及时调整剂量以优化液体状态。需启动或优化改善心衰预后的药物。需评估是否需要进行器械治疗，如是否适用ICD、CRT等。
2.合并症管理：需管理冠心病、高血压、心律失常等可诱发急性心衰或心衰加重的心血管疾病。此外，还要管理其他可能诱发急性心衰或心衰加重的其他系统疾病，如贫血、铁缺乏等。
3.出院后随访：强调早期随访，在出院后1至2周内进行1次随访，评估症状、心功能状态、血压、心率及实验室指标（如肾功能、电解质、BNP/NT-proBNP等）。
4.预防措施：注意避免再次诱发急性心衰，对于可能的诱因（如感染）应及时控制。
八、心衰常见病因及合并症的管理
要点提示
全面评估患者的病因、合并症和整体状况，进行个体化治疗
控制高血压、冠心病、糖尿病等，以延缓心衰发展、降低并发症风险
心衰患者病因与合并症的管理详见表19［37，45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54］。
九、终末期心衰的管理
要点提示
及时识别终末期心衰患者，给予个体化药物治疗，考虑心室辅助装置或心脏移植
关注安宁疗护，重视改善生活质量和缓解症状
基层医疗卫生机构负责监测、识别并发症，应密切与专业团队协作
4.基层医疗卫生机构的角色
（1）监测与管理：定期监测患者的症状、体征，以及血液指标，及时发现心衰病情的变化。
（2）识别并发症：及时识别并妥善处理可能出现的并发症，如感染、血栓形成、出血和心律失常等，提供全面的护理。
（3）沟通与协作：与心衰中心团队密切合作，确保患者能够得到必要的专科转诊，并及时向中心团队反馈患者的情况。
（4）容量管理：积极参与容量管理，这是基层医疗卫生机构的一项重要任务，有助于维持患者的液体平衡。
（5）识别心衰急性加重：能够及时辨识患者是否发生心衰急性加重，以便及时采取必要的应对措施。
（6）患者教育：为患者提供必要的健康教育，帮助他们更好地了解病情，以及如何管理和控制病情。
（7）转诊与随访：确保患者得到必要的专科转诊，并进行定期的随访，以监测病情变化，调整治疗计划。
十、老年心衰患者的管理
要点提示
需关注老年心衰患者的不典型症状，采用个体化的诊疗方案，考虑合并症的影响及药物的相互作用
对老年心衰患者实施综合评估和多学科团队管理
选择适宜的随访方式，确保对老年心衰患者进行连续有效的管理
十一、构建心衰中心——全面管理与团队合作
要点提示
心衰管理的多学科团队包括心脏专科医师、全科医师、护士、药师、康复治疗师、营养师和心理医师等
管理流程应覆盖从住院到社区的全过程，以确保连续性照护
根据患者病情制定个性化随访计划
推荐进行有规律的有氧运动（Ⅰ，A）
应通过患者教育提高其治疗依从性和自我管理能力（Ⅰ，B）
（三）随访频率和内容的制定
心衰患者出院后2~3个月是一个高风险期，需密切监测和进行药物调整。建议在此期间每2周随访1次，病情稳定后可延长至每1~2个月随访1次。随访内容应包括症状、NYHA心功能分级、生理指标、药物治疗、必要检测以及其他相关评估，详见表22。心衰患者随访手册见附件2。病情和治疗方案稳定的慢性心衰患者可在社区或基层医院进行随访，但每半年应由心脏专科医师进行治疗方案审查及预后评估，与患者进行病情讨论。
十二、转诊建议
要点提示
患者发生急性肺水肿或心原性休克等紧急情况时，应立即转至上级医院接受紧急治疗，属于紧急转诊，应在现场急救、保证安全的情况下通过急救车进行转诊
慢性心衰患者若出现症状加重、药物不良反应或需要更专业的治疗时，应进行转诊
病情稳定的心衰患者应半年接受1次专科医师评估
引用: 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年） [J] . 中华全科医师杂志, 2024, 23(6) : 549-577.