心力衰竭低血容量管理：补液治疗？
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临床上心力衰竭最常用的治疗方法是利尿，但是很容易忽略另外一个截然相反的治疗方法——补液治疗。无论是心力衰竭高容量负荷的利尿治疗还是心力衰竭低血容量的补液治疗，两者都需要对患者进行早期治疗。在临床工作中心力衰竭低血容量患者并非少见，但又很容易疏忽，为了防止过度利尿，那么准确判断心力衰竭患者是否存在低血容量显得尤为重要。
心力衰竭最常采用利尿治疗，且利尿是唯一控制体液潴留的心力衰竭治疗药物[1]。心力衰竭患者常因胃肠道淤血、肝淤血引起摄入水分减少，大汗、呕吐、腹泻、脱水，循环血容量的血管外渗、进入体腔或过度利尿、出血等原因引起体液丢失增加，最终导致血容量不足，特别是下壁、右室梗死合并心力衰竭、心力衰竭并发严重感染以及危重症患者，在少尿而大剂量利尿剂无效的情况下，常忽略了患者本身存在低血容量及利尿导致的低血容量、肾灌注不足也会引起利尿治疗效果差。在少尿而大剂量利尿剂无效的情况下，也可能会误认为是利尿抵抗或利尿不足，从而加大利尿强度，最终使血容量更低，心功能恶化。心力衰竭低血容量引起全身器官组织灌注不足，缺血缺氧，易出现继发脑组织缺血性损害、肾衰竭、呼吸衰竭，加重血栓风险等严重并发症使患者病情进一步加重。所以说，提高心力衰竭低血容量诊断率，早发现、早补液治疗，能够尽快纠正心力衰竭，改善心功能和组织细胞的氧供，预防低血容量性休克、多器官功能衰竭，减少住院率和病死率。
一、临床症状及查体
心力衰竭低血容量患者，视诊：患者精神状态差，皮肤干燥、皱纹、花斑，眼眶凹陷、舌质干、颈静脉无充盈、怒张；触诊：皮肤弹性差、肝界不大、肝颈静脉征阴性、腰骶部及双下肢无凹陷性水肿；叩诊：胸部叩诊双肺清音，腹部叩诊肝界不大，无移动性浊音，但需排外肝硬化引起腹水；听诊：双肺呼吸音清晰，但肺部感染或肺淤血、肺水肿时可闻及湿啰音。
二、辅助检查
（一）心电图、胸部X线
低血容量心电图以心动过速常见，心率快但对洋地黄耐受差，行心电图检查时注意排外左房负荷过重。胸片检查无肺淤血、肺水肿、胸腔积液等表现。
（二）常规实验室检查
1．血常规、尿常规：
一般血红蛋白、红细胞压积、白细胞和中性粒细胞升高（注意排除感染）；尿密度、尿渗透浓度和尿素氮也会升高。
2．血生化：
（3）肝功能、肝胆蛋白代谢、肾功能。因血容量不足，导致组织灌注不足，转氨酶可升高，但右心力衰竭肝淤血也会引起升高，故价值不大；若有低血容量并低蛋白血症，5%白蛋白的扩容效果是0.9%氯化钠的5倍[3]，为了防止补液过量，建议隔日人血白蛋白5~10 g缓慢静脉滴注；判断肾功能情况，需先排除原发性肾功能不全及肾后性肾功能不全，才考虑因肾前性血容量不足引起肾功能损害，会出现血肌酐持续性升高，肾前性氮质血症，血尿素氮/血肌酐>20，补液后血压恢复正常，尿量增加等情况。
3．血气分析：
低血容量时血气变化出现较早，故当对低血容量判断不准时，可以考虑早期行血气分析，判断有无碱缺失、代谢性酸中毒及乳酸升高等情况，但乳酸易受外界诸多因素影响，需动态监测对比其变化，并计算乳酸清除率，从而更好地指导补液治疗。血液中高浓度乳酸持续时间和机体的乳酸清除率（乳酸清除率< 10%为标准评估危重症患者住院期间病死率有很好的特异度和敏感度[4]）与低血容量休克的病死率高度相关，如果持续出现高乳酸血症，则表明低血容量引起组织低灌注和细胞缺氧没有得到改善，若及时处理可避免低血容量性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），降低病死率[5]。
（三）其他
1．容量负荷试验：
一般在30 min内输入晶体液500~1 000 ml或胶体液300~500 ml[6]；急性心肌梗死患者应在10 min内注入<100 ml晶体为宜[7]。对于血流动力学不稳定的患者，补液后观察心输出量增加>15%（如果通过无创血压判断，扩容后无创脉压差增加35%，心输出量可预测增加15%以上，特异度为91%[8]），出现血压上升，尿量增加，血流动力学趋于稳定，那么说明基本符合低血容量诊断，但是该试验安全性较差，可能会引起急性心功能不全、肺水肿等严重并发症。
2．被动抬腿试验（PLR）[9]：
把床头抬高45°，患者处于半卧位；调低床头将患者改为仰卧位，同时将下肢抬高30°~45°持续1 min。有研究结果表明，抬高下肢与自体输血相似，能够迅速增加回心血量200~300 ml[6]。由此可见，这个试验相当于自体模拟的快速补液试验，在预测患者感染性休克容量反应方面优于中心静脉压[10]，尤其适用于感染性休克合并心力衰竭患者，通过计算被动抬腿试验后每搏量增加值，指导补液治疗，可降低补液风险[11]。此方法不仅无创、操作简单、不受机械通气的影响，而且能准确预测液体反应性，无增加血容量造成的风险，故在临床中实用性、安全性较容量负荷试验更好。
三、无创检查
1．床旁超声：
下腔静脉直径及变异率与中心静脉压关系密切[12]，反复测量可以很好地评估心力衰竭患者是否合并低血容量，在低血容量性休克液体复苏过程中，比中心静脉压和脉搏指数连续心排量监测（PICCO）并发症发生率更低，疗效更好，安全性更高[13]。经胸超声心动图检查，预测容量反应性敏感度和特异度均较高，当心室舒张末面积< 10 cm2时，提示存在低血容量[14]。由于床旁超声评估容量具有快速、安全和可多次监测的优点，已逐渐成为临床评估危重患者血容量的主要方法，尤其是对于老年脓毒症休克患者意义重大，但是在使用机械通气时，图像质量会受到干扰，因此测量的准确率也会受到影响[15]。
2．经食管血流动力学心脏超声（h-TEE）：
h-TEE属于连续血流动力学监测技术，具有无创、可床旁操作、可与临床复苏及抢救同时进行等特点，其对危重患者更具优势[16]。特别是在感染性休克患者中，通过对心输出量、低血容量信号（乳头肌接触、心腔容积减小、房间隔过度运动、机械通气情况下塌陷的上腔静脉）[17]及容量反应性进行监测，来判断是否存在血容量不足。h-TEE较肺动脉漂浮导管（被认为是判断容量的金标准）和PICCO更为直观，可以发现最直接病理原因[18]。除此之外，它还可以较好地指导非机械通气患者的低血容量体液复苏[19]。h-TEE优点是探头较小、创伤小、并发症少，可持续动态观察患者的血容量，现已经成为一些医院ICU中重要的监测手段[20]。h-TEE缺点是受机械通气等影响，成像效果不佳。
3．心肺相互作用评价：
主要用于评估围手术期血容量和呼吸末二氧化碳分压变化，具有无创、操作简单、可重复等特点，但要求测量期间患者肺泡通气量恒定、代谢稳定状态，寒战、高热等状态均会影响测量结果[21]。
4．经胸生物抗阻法（ICG）：
ICG是一种新型监测血流动力学的方法，特别是在ICU应用较多。它具有无创、操作简便、快速、安全、可连续使用及监测周期长等优点，能准确指导心力衰竭合并重症肺炎患者的早期补液、利尿治疗，降低患者病死率和缩短住院时间[22]。ICG主要监测左心功能，能较准确地反映患者的容量负荷和泵功能状态[23]，发现早期休克，指导脓毒血症患者用药，准确判断血液透析患者容量，分析高血压成因等；但是，过度肥胖、严重心律失常、心脏瓣膜病及急性心肌梗死等可能会影响心输出量，使监测结果的准确性降低[24]。除此之外，该检查还易受周围用电设备干扰，造成准确性下降[24]。
四、有创检查
1．动脉波形分析心排血量（APCO）：
Flo Trac/Vigileo心输出量微创监测系统，使用安全性好，操作简单，无需人为校正，特异度和敏感度较中心静脉压高，对ICU危重手术患者具有较大潜力，通过测量每搏变异值，指导补液治疗。
2．中心静脉压（CVP）：
通过中心静脉置管或漂浮导管（Swan-Ganz导管）获得，反映心脏前负荷及右室功能和回心血量之间的平衡，是对右室充盈压的直接测量，正常值在5~10 cmH2O，当CVP<5 cmH2O表示血容量不足或左房充盈不佳，需进行补液治疗，但是测量受多种因素影响，临床中需多次测量以减少误差。彭景添等[25]选取100例急性右室梗死患者，70例合并右心功能不全及低血压休克，给予动态监测CVP，并行冠状动脉介入和扩容等治疗，95%患者病情稳定。表明，对于急性右室梗死合并心力衰竭患者除了标准冠状动脉介入治疗外，通过监测CVP判断有无合并低血容量，动态监测CVP有利于指导补液量的调节，具有重要的应用价值。虽然目前许多临床学者倡导对此类患者实施补液治疗，但是对于具体的补液量和保持什么程度的CVP仍有争议[26]。为确保治疗效果，CVP保持在13~ 19 cmH2O可使患者受益更大[27]。
3．肺毛细血管楔压（PAWP）：
可由漂浮导管获得，是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。当患者血压低，周围循环障碍，测量PAWP < 6 mmHg（正常6~ 15 mmHg）时，说明容量不足，需补液治疗。漂浮导管被认为是经典的血流动力学监测方法[28]，能够动态监测心排血量[29]。漂浮导管在心血管危重患者中广泛应用，通过监测CVP和PAWP来评价血管容量和心脏前负荷（"金标准"），可改善心功能，降低病死率。因为漂浮导管操作要求高、创伤大、并发症较多（导管弯曲、心律失常、心包填塞、肺动脉栓塞、血栓形成、败血症等）等因素且不能连续监测血流动力学，所以在临床上应用较少。
4．右室舒张末期容积（RVEDV）：
对于受到创伤液体丢失到第三间隙、机械通气、气胸、大量胸腹腔积液患者，应用CVP和PAWP判断血容量的准确性受到影响，应用肺动脉导管连续测定右室射血分数和RVEDV能够更准确地评估血容量，指导补液及用药[30]。
5．新型容量负荷监测装置：
（3）无线肺动脉压监测（CardioMEMS）。传感器通过右心导管置于肺动脉的远端分支，可持续监测及传输心力衰竭患者的肺动脉压及心率[32]。CardioMEMS于2014年获得美国食品和药品管理局（FDA）批准，是唯一通过FDA批准的可置入容量监测装置[33]，较右室压力监测更具有优势，评估是否存在低血容量，降低住院率和病死率，但更为准确的结论有待于大样本研究。
6．PICCO：
PICCO作为一种新的容量监测手段，创伤小、操作简单安全、并发症少，得到了临床广泛应用和认可。PICCO联合重症超声（美国心脏协会优先推荐），指导液体复苏，能鉴别肺水肿和胸腔积液及准确判断血容量状态，而且不受胸腹腔压力变化影响，在严重肺炎伴感染性休克患者中，较CVP、肺动脉楔压、左室舒张末期容积和RVEDV等检查更具有优势[34]，在容量负荷监测上PICCO较ICG更有优势。它的缺点：对主动脉缩窄和心内分流患者的测量存在误差，可合并感染和栓塞，不宜在紧急复苏的情况下进行。由于急性下壁心肌梗死和右室心肌梗死患者，常出现右心泵功能衰竭，造成心排血量减少，血压下降，因而补充血容量至关重要，但在补液过程中如果过量，又会诱发心力衰竭和肺水肿等严重并发症；在这种情况下，可以通过PICCO监测血管外肺水指数、心排血量，来反映血容量和肺水变化[34]，从而较好地指导补液治疗，防止补液不足或过多。急性心力衰竭、脓毒症急性肾损伤、严重脓毒血症合并肺损伤患者，采用PICCO指导液体复苏，能够使心脏达到最佳的前负荷量，提高心输出量，改善心、肺和肾功能[35,36,37]。
综上所述，对心力衰竭患者医生常规不会补液治疗，是因为考虑到多数心力衰竭患者本身就存在体液潴留和血容量负荷过重；然而，不是所有心力衰竭患者都是这样的，补液治疗也并非禁忌，当心力衰竭低血容量时，可以考虑补液治疗；心力衰竭时，体液量的调节储备能力降低，补液量过多或速度过快易诱发和加重心力衰竭和肺水肿，但是如果不补液或补液不足又会导致全身器官组织灌注不足，发生缺血缺氧，严重时会引起多器官功能衰竭、低血容量性休克，甚至死亡；最终陷入了两难境界，特别是对老年危重患者心力衰竭并低血容量并非少见，但是对它不够重视，因此医生应该提高对心力衰竭低血容量的认识，避免对心力衰竭患者盲目利尿。在临床工作中，容量状态复杂且动态变化，应优先采取安全、简单且无创的方法来评估患者是否存在低血容量，当其不能判断时，可以考虑有创、操作难度大的方法，少数病例需要采用多种评估方法；总之，根据患者实际情况，实施个体化治疗，选择合理的诊断方法，正确评估心力衰竭患者低血容量情况，从而更好地指导补液治疗，降低病死率。
引用: 谭伟, 郝应禄, 李艳萍, 等. 心力衰竭低血容量管理进展 [J] . 中国医师进修杂志,2018,41 (11): 1049-1053.