冷凝集试验阳性一定是支原体感染吗？阴性可以排除感染吗？

离床医学

2024-08-28

The following article is from 京港感染论坛 Author 符翠萍、陈成

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冷凝集试验阳性一定是支原体感染吗？阴性可以排除感染吗？

近月来，支原体感染的病例在各地不断有报道。和往年相比，今年的支原体感染季似乎提前了，也密集了，这和人员流动增加、聚集度增加、佩戴口罩行为减少有一定的关系。甚至有报道，家庭中首先是孩子感染，继而引发整个家庭包括成人在内支原体的交叉感染，重症肺炎者也不少见，由此引起了社会广泛关注。

▼ 一、何为支原体？

什么是肺炎支原体？肺炎支原体（以下简称支原体）既不是细菌，也不是病毒，它是无细胞壁结构的原核微生物，是一种非典型病原体。支原体的黏附蛋白对呼吸道上皮具有特别的亲和力，一旦附着，会产生超氧化物和过氧化氢，进而损伤上皮细胞及相关的纤毛，导致发热、咳嗽、呼吸异常等表现。
支原体在人们近距离接触过程中通过呼吸道飞沫而实现人际传播。因此，在学校环境的学龄期儿童中，肺炎支原体感染的发病率较高^[1]，学龄前的孩子和成人因为接触了感染了支原体的儿童，也会引发支原体肺炎。

▲ 图1 支原体示意图

▲ 图2 支原体感染示意图

▼ 二、如何诊断支原体感染？

2023年，国家卫健委印发了最新关于儿童肺炎支原体诊疗指南，里面提出支原体培养是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要数月，时间长且培养条件苛刻，所以很难用于临床诊断。同时，支原体核酸检测有呼吸道暴露风险，取核酸样本增加交叉感染机会。因此，目前临床常用酶联免疫吸附法用于支原体抗体测定和冷凝集试验。
支原体抗体一般在感染后4-5天出现，可作为早期感染的诊断指标，但支原体抗体检测假阳性率高，阴性也无法排除诊断，无法单一应用于临床诊断。
冷凝集试验实验测定方便，检测时间快速，操作简便，广泛用于临床支原体感染的辅助诊断，受到广泛青睐。

▼ 三、支原体感染为何会出现冷凝集试验阳性

肺炎支原体肺炎患者的血清中常含有较高的寒冷红细胞凝集素，简称冷凝集素，这种物质是一种针对红细胞膜抗原的抗体，主要为IgM型，少部分是IgG和IgA型，它能与患者相同血型红细胞或“O”型人红细胞于4℃条件下发生结合，发生抗原抗体反应，引起红细胞凝集，甚至引起细胞溶解。在37℃时又呈可逆性完全散开。大约75％的支原体肺炎病人，于发病后第二周血清中冷凝集素效价达1：32以上，一次检查凝集价大于等于1：64或动态检查升高4倍以上时，有诊断意义。

▼ 四、如何保证检测准确性

采样方式是空腹采静脉血2 mL，不抗凝，如不能立即送检，需将血样保持与体温相近的温度，避免标本处于31℃以下的温度，更不要置于冰箱等寒冷环境，否则将影响诊断。冬春季因环境温度低，标本容易发生非特异性冷凝集，严重者表现为EDTA抗凝血常规试管的管壁上红细胞凝集呈细沙状，可37℃温浴30min后再次上机检测获得结果。

▲ 图3 血标本运送过程管壁发生冷凝集

▲ 图4 标本经过37℃温水孵育前后对比，去除假阳性

▼ 五、冷凝集试验阳性仅见支原体感染吗？

正常人血中也有低效价的冷凝集素，溶血性贫血、肝硬变、疟疾、螺旋体病、腮腺炎并发睾丸炎、传染性单核细胞增多症以及肢端动脉痉挛症等亦可增高；流感病毒、立克次体和腺病毒等感染也会出现升高。
支原体肺炎迁延不愈可能诱发自身免疫性溶血性疾病，这种疾病冷凝素试验效价极高，可大于1:1000，为免疫球蛋白M抗体引起的自体免疫性疾病，又称“冷血凝集素病”或“冷凝集素病”。这种抗体在较低的温度下能作用于自身红细胞，在体内发生凝集，阻塞末梢微循环，发生手足紫绀症或溶血^[2]。该综合征除可继发于支原体感染，也可继发于淋巴组织系统的恶性肿瘤或传染性单核细胞增多症^[3]。

▼ 六、冷凝集试验阴性可以排除支原体感染吗？

有研究发现，冷凝集阳性率随着发热病程的增加而逐渐增加，第一周内阳性率（25.4%）明显低于第一周后的阳性率（35.7%）^[4]，故不建议过早检测，可疑感染者一周后可复查。另外，和支原体抗体检测相比，冷凝集试验阳性率低于抗体检测，敏感性和特异性均不及抗体检测，尤其是在低水平支原体感染（轻度感染）。因此，采用冷凝集试验诊断支原体感染有一定漏诊率。

▼ 七、典型病例

患者女性，32岁，因“发热伴咳嗽咳痰5天”入院，家中女儿发热后发病，最高体温39℃，咳嗽咳痰明显，抗感染治疗后无好转，冷凝集试验阳性，予以完善超声支气管镜检查并肺泡灌洗，灌洗液送基因检测，结果提示支原体感染。患者经抗支原体治疗后，症状好转，肺部炎症较前明显吸收后出院。

▲ 图5 患者肺部CT检查可见右上肺实变（箭头所指为肺炎表现）

▲ 图6 BALF宏基因组基因检测提示支原体感染

参考文献（上下滑动）

[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南[J].传染病信息，2023.36(4):291-297.[2]张小娟,潘瑞丽,赵艳伟.急性冠脉综合征发作伴冷凝集综合征患者的护理[J].中华护理杂志,2013,4(48):354-355.[3]陈山,王健,潘玫.冷凝集素综合症与寒冷性血红蛋白尿症的实验鉴别诊断[J].齐鲁医学检验杂志，2003,10(14):65-66.[4]黄象维,徐霞,郭晶晶,陶洪群.酶联免疫吸附试验与冷凝集试验对诊断早期肺炎支原体感染的临床价值比较[J].实用医学杂志，2017,33(23):3987-3989.

作者｜符翠萍、陈成（苏州大学附属第一医院）审校｜王新宇（复旦大学附属华山医院）

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