全球复苏联盟提高院外心脏骤停生存率的十项举措
全球复苏联盟提高院外心脏骤停生存率的十项举措
院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）是严重威胁人民群众生命安全的危急状况。北美地区OHCA年发病率约为55/10万人[1]，亚洲约为59/10万人[2]。OHCA发生后，如果不进行早期干预，将在10 min内导致患者不可逆转的生物学死亡。全球各地OHCA的生存率存在巨大差异，亚洲、北美和欧洲OHCA的生存率从1.1%至26.1%，有24倍的差距[3]。各地区OHCA生存率的巨大差距并非是由地区间医院医疗水平不平衡造成的，因为OHCA生存率更依靠院前急救体系的能力。从发病到心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）的时间决定了OHCA患者的生存率。
为提高全球各地区OHCA生存率，全球复苏联盟（Global Resuscitation Alliance, GRA）于2015年6月在挪威乌斯坦因（Utstein）正式成立，其目标是在不久的将来，将全球OHCA生存率在2015年基础上提高50%。为达到上述目标，GRA提出了以地区为单位的最佳CPR策略和方法，包括十项关键举措。
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1 建立OHCA注册制度
GRA认为没有数据监测就没有提高，OHCA注册制度将收集OHCA及CPR的关键数据，这些数据是提升地区CPR质量的基石。GRA认为，OHCA生存率是一项考核区域院前急救体系的敏感指标，它几乎涵盖了院前急救体系能力和效率的所有环节，包括组织协调、现场急救技能，信息有效沟通以及服务时效性等。如果区域内OHCA患者能够得到高水平救治，那么其他突发疾病也可以得到同等水平救治。OHCA注册数据库应对患者及抢救经过进行全面记录，包括是否接受旁观者CPR，是否进行电话指导CPR，CPR质量，CPR是否中断等，通过大量的OHCA案例分析，可以总结和推广成功经验，并发现需要改进的环节。
2 电话CPR的持续培训和质量改进
电话CPR（telephone CPR, T-CPR）是指由急救中心调度员识别心脏骤停报警电话并提供即时电话指导下的CPR。据统计，约70%的OHCA发生在家里，20%发生在公开场合，另有10%发生在养老及医疗机构[4]。虽然50%的OHCA有旁观者在场，但是全球各地接受旁观者CPR抢救的比例差异较大，从10%~75%不等。提高旁观者CPR比例是提升本地区OHCA生存率的关键要素。调度员在CPR生存链的前三个环节中至关重要，他们必须识别心脏骤停并提供电话CPR指导，告知现场施救者附近AED位置，直至院前急救人员赶到现场[5]。任何成功的T-CPR项目都需要持续的培训。根据美国King县统计，院前急救电话中，只有1%的呼叫是心脏骤停，但是他们把每个急救电话都当做心脏骤停来处理[6]。在这种思想指导下，调度员总是尽可能快地询问两个关键性问题：患者有意识（醒着）吗？患者呼吸正常吗？如果没有意识和呼吸，调度员立即开始CPR指令。
日本OHCA生存率增长近3倍，心源性心脏骤停的生存率从2005年的3.3%提高到2014年的7.2%，其原因是旁观者CPR率从38.6%提高到50.9%[4]。2011年韩国旁观者CPR率约为6.0%~9.0%，到2013年底旁观者CPR率增加到46.5%，其中33.3%的患者在调度员协助下接受了CPR。患者在公共场所接受T-CPR，出院后神经功能恢复良好的病例数增长了2倍[7,8]。
3 高质量CPR的持续培训和质量改进
虽然开始CPR的时间影响着OHCA患者的预后，但CPR质量也同样重要[9]。2005年全球推广高质量CPR培训后，OHCA生存率明显上升。许多患者持续复苏50~60 min，经10余次除颤及药物治疗后，依然可以存活下来并保持良好的神经功能，这是因为高质量CPR延缓了死亡，为除颤和药物提供了有利的时机，带来更好的救治效果[10]。
高质量CPR的内容包括：正确的按压部位，每分钟100~120次的按压频率，按压深度5~6 cm，胸腔完全回弹，30∶2的循环呼吸比例，每次通气时间1 s，尽量减少CPR的中断（暂停不超过10 s），气管插管和建立静脉通路时也不停止胸外按压等。
4 快速调度的训练和质量改进
美国消防协会规定院前急救常规调度时间为60 s。快速调度是指遇到特殊疾病时在15 s内完成调度。快速调度为心脏骤停和创伤患者争取了极其宝贵的急救时间。美国King县院前急救系统可以在15 s以内完成OHCA的调度任务，大大提高OHCA的抢救成功率。在King县，患者出现意识不清、呼吸困难、卒中、胸痛、严重创伤和糖尿病低血糖昏迷等症状时即可触发快速调度流程[11]。
5 对CPR过程进行记录
通过录音录像对每一例OHCA患者的抢救过程进行记录，并对每一例OHCA病例进行回顾分析，技术上并不复杂，但是要真正实现也非易事。语音和心电图记录既可以作为质量持续改进和培训教学的资料，也可以作为实战经验与其他人员分享，争取下一次做到更好。
6 第一反应者的AED培训计划
具备CPR技能和受过AED训练的第一反应者可提高心脏骤停患者的生存率，部分地区在这方面已经取得了显著成效。在很多地区，警察是各类突发事件的第一反应者，因此有必要对警察进行CPR和AED培训。对警察进行AED培训必须得到政府和院前急救机构的支持，每个警察都应进行现场急救技能培训。由于警察没有医学基础知识，因此培训必须简单明了。培训要点可精简为"如果患者没有反应，并且没有正常呼吸，请立即粘贴AED电极片，让AED自动分析心律，然后跟随AED的提示进行下一步操作"。警察必须与院前急救机构进行联动才能取得最佳急救效果，这可能是实现警察除颤计划中最具挑战性的困难[12,13]。
7 快速启动民众CPR和公众AED除颤的智能技术
当发生OHCA时，患者附近的志愿者或市民提供早期旁观者CPR和AED除颤可以大大提高抢救成功率。过去几年中，欧洲的一些试点项目证明了这一理念的可行性。OHCA发生时，通过智能技术发出预警，事发地点附近的志愿者响应预警并实施现场急救，用附近的AED除颤，可明显提高院外OHCA的生存率。响应程序包括：⑴在院前急救系统中注册AED信息，并向公众开放。当有电话呼救时，院前急救调度中心告知来电者最近的AED位置；⑵志愿者注册智能手机应用程序，院前急救发出指令后，应用程序通知附近的志愿者，并显示附近AED位置；⑶调度中心通知志愿者时，同步通知院前急救人员赶往事发地点。这些志愿者可以是普通市民、医疗志愿者或救生员等 [14,15]。
8 在学校进行强制性CPR和AED培训
多年来，CPR和AED强制性培训一直是挪威学校课程的一部分，在丹麦也已经实行了10年。在美国，有27个州颁布了中学强制性CPR/AED培训的法律。研究显示，民众CPR培训普及率高的地区，OHCA生存率提高1倍[16]。由于OHCA可以发生在任何地点，因此任何与公众接触的人都必须接受CPR培训。课程设置并不复杂，许多是在线课程或智能手机应用程序，也可在公众场所提供基本的CPR和AED使用说明。还有一些课程针对家中发生OHCA患者进行急救培训[17]。
9 提高地方政府责任感
每年向地方政府提交一份OHCA年度分析报告，是提高地方政府责任心的最好方式。为了提高CPR质量，需要建立一个信息透明的反馈体系，在保护患者隐私前提下分享OHCA病例数据。通过不同地区间OHCA抢救成功率的比较，可以有效促进各个环节的质量提升。同时，也可以促进当地政府投入更多人力、财力对院前急救系统进行改进。
10 培育卓越的公众急救文化
在当地培育卓越的公众急救文化是最困难的一项举措。在OHCA抢救的各个环节中，所有成员积极参与并对急救措施和抢救成功率均抱有较高期望就是一种文化。虽然卓越的公众急救文化很难定义或衡量，但它却是区分一个地区是否优秀的关键因素。它包括明确的院前急救体系建设目标，真抓实干的敬业精神，定期举行会议的沟通机制，中长期规划及持续质量改进等诸多方面。
11 结语
为了提高OHCA生存率，GRA提出了以地区为单位的最佳CPR策略和方法，包括上述十项关键举措。但是，仅仅停留在计划层面的愿景无法真正提高区域OHCA生存率，各地区应根据自身条件，分步骤实施这些举措，逐步提升本地区的OHCA生存率，挽救更多生命。
引用: 蔡文伟, 李恒杰. 全球复苏联盟提高院外心脏骤停生存率的十项举措 [J] . 中华急诊医学杂志, 2021, 30(1) : 12-14.
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