急性胃肠道损伤患者的肠内喂养策略

临床大师离床医学

2024-08-29

急性胃肠道损伤患者的肠内喂养策略：

从限制性喂养到渐进式喂养再到开放喂养

介绍

肠道是一个重要的器官，因为它在必需营养素的消化、吸收和吸收中起着关键作用。然而，肠上皮、免疫系统和微生物群受到危重疾病的影响。细胞凋亡、肠道通透性增加以及肠道有毒物质释放到组织、血液和器官中，可导致多器官损伤甚至衰竭。因此，危重患者的肠道极易受到伤害[1]。与心脏、肺、肝和肾等其他器官相比，胃肠道（GI）损伤难以监测。它最有可能被医疗保健专业人员忽视。然而，肠道作为最大的消化器官，与许多器官密切相关，因此其健康应得到重症监护医师的充分重视。

欧洲重症监护医学会（ESICM）腹部问题工作组（WGAP）提出，作为急性胃肠道损伤（AGI）的定义，AGI“是危重患者由于急性疾病而导致的胃肠道功能障碍”。他们根据患者的胃肠道损伤程度制定了一套分级标准（表 1）。这使得胃肠道损伤的概念更加具体和可量化。研究表明，危重症患者AGI的患病率高达40%，其死亡率随着AGI分级的升高而逐渐增加。AGI危重患者总是受到不同程度的消化和吸收障碍、黏膜屏障功能受损、肠道菌群易位和肠道血管通透性增加的影响。肠鸣音消失、呕吐、胃潴留、腹泻、腹胀和消化道出血等胃肠道症状常发生在ICU的危重症患者中，这些胃肠道不良事件（rapid irrusion， AE）可能导致疾病进行性加重。它们甚至可能导致多器官功能障碍综合征，危及生命。研究表明，在 ICU 住院第一周内出现三种或更多胃肠道症状的危重患者与较高的 28 天死亡率相关。相比之下，入住ICU第一天出现3种或3种以上胃肠道症状会导致死亡风险增加3倍。因此，预防和控制胃肠道不良事件的进展可改善危重症患者的临床结局。与肠外营养（PN）相比，肠内营养（EN）具有保护胃肠道屏障功能、预防胃肠道黏膜萎缩、减少肠道细菌易位等优点。因此，EN对于AGI危重患者尤为重要。喂养不耐受（FI）在EN实施过程中经常发生，可能导致喂养减少甚至中断，导致能源标准的延迟、EN喂养（EF）的失败和营养不良。最终，它会导致术后并发症增加、ICU和住院时间延长，甚至死亡率增加。

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ESICM提出了AGI患者的喂养策略。然而，该策略仅对EN的启动时间和喂养速度提供了一些建议，并不全面。最近的一些指南也给出了危重症患者的喂养策略，但没有一个是针对AGI危重症患者的。欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism， ESPEN）指南将危重症患者的疾病进展（感染/应激/损伤后）分为急性期（第1-7日）和急性期后（第7日后），急性期由早期（第1-2日）和晚期（第3-7日）组成。因此，有必要根据重症患者能量代谢特点和急性期早期、晚期以及危重症后期的疾病进展情况，制定一套AGI危重症患者的喂养策略，以利于EN的规范实施和AGI危重症患者胃肠道功能的早期恢复。

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基于营养代谢特性的喂养策略

由于自我保护的机制，危重症患者在急性期会产生大量的内源性能量。随着疾病的逐渐恢复，内源性能量的产生减少，这一过程可能直到危重症的急性期过去才停止。一些研究表明，营养喂养在危重症急性期具有优势。内源性能量与营养摄食一起满足能量目标。营养喂养避免了营养缺乏和过度喂养的不利影响，这可能是营养喂养优于早期禁食和全喂养的原因之一。

在危重症的最初几天，蛋白质储备（如人体的糖原储备）被动员起来进行分解代谢，以提供内源性能量并产生促炎介质。这可能导致危重患者的卡路里和蛋白质债务。一些研究表明，补充足够的蛋白质可以改善危重症患者的预后。然而，高蛋白喂养对这些患者的益处存在“时间依赖性”。一项涉及 455 名接受机械通气的危重患者进行的回顾性研究表明，总体低蛋白摄入量与 6 个月时死亡率增加有关。尽管如此，在入住 ICU 的前 3 天内蛋白质摄入量仍然较低（<0.8 g·kg·d–1）与总体蛋白质摄入量高的患者相比，与6 个月时死亡率降低相关。当每日蛋白质摄入量从第1-2日的<0.8g/kg增加到第3-5日的0.8-1.2g/kg和第5日的>1.2g/kg时，死亡率最低。EPaNIC（早期肠外营养：成人危重患者肠内营养完成肠内营养）试验的事后分析也发现了危重症早期高蛋白喂养的危害。

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总体而言，在危重症早期为患者提供较少的能量可能更有益，因为该阶段的高热量或高蛋白饮食可能会增加线粒体氧化代谢的负担，引起自噬障碍，从而导致持续的细胞损伤和功能障碍，以及更差的临床结局.重症患者在危重症急性期经历高应激和分解代谢状态后，在急性期晚期器官和细胞器功能逐渐恢复，因此应逐渐增加热量和蛋白质供应，直至达到营养目标。然而，在危重症急性期快速增加喂养或过度喂养（超过营养目标）可能与较差的临床结局有关。在危重症急性期后，细胞器从冬眠中苏醒，大多数器官功能恢复正常。在这个阶段，代谢恢复力的提高将导致患者的营养需求增加。过度喂养不仅可以满足这一阶段的高营养需求，还可以偿还危重症急性期的营养债务，避免细胞器凋亡、自噬紊乱等不良反应的过早偿还。我们根据危重患者的营养目标、债务和代谢特征绘制了卡路里和蛋白质需求图（图 1、图 2）。重症患者可能受益于从限制喂养到渐进喂养再到开放喂养的喂养策略，具体取决于他们的营养需求。然而，对于AGI危重症患者，这种喂养策略不应局限于营养代谢的角度。尽管如此，这应该是一个更全面的考虑因素：营养配方的选择、连续或间歇喂养（IF）以及补充 PN （SPN）的时机。更精细的喂养策略可以提高喂养耐受性并满足营养需求，使AGI患者从营养治疗中受益。

图 1.热量目标、需求和债务。危重症急性期（A区）的热负债应在急性期后期（B区）偿还。

图 2.蛋白质目标、需求和债务。危重症（A区）和危重病早期（B区）导致的额外蛋白质损失，需要随着患者逐渐从危重病中恢复（C区）而逐渐增加额外蛋白质的补充量。

急性期早期：有限的喂养策略

在危重病人中，急性期的早期以代谢不稳定和分解代谢严重增加为特征。此外，胰岛素抵抗（IR）和热量储备的积极动员也可能发生在这一阶段，热量储备可提供所需葡萄糖的 50%至 75%，从而将有限的能量底物供应给重要组织和器官。在这一急性阶段，线粒体功能适应性下调，氧化磷酸化受到抑制，三磷酸腺苷（ATP）利用减少，以延迟细胞死亡；这种自我保护反应被称为线粒体 "冬眠"。因此，我们建议在这一阶段采取限制喂食的策略。

短肽配方可能更适合作为 AGI 重症患者最初的 EN 选择。要充分发挥 EN 的优势，选择合适的 EN 配方是 AGI 患者 EN 策略的重要组成部分。与标准聚合物配方相比，短肽配方有许多优点。例如，它们的吸收不需要胰酶的参与，从而减轻了急性期早期消化系统的负担。此外，它们的蛋白质消化和肠道吸收速度更快，从而增加了餐后氨基酸的可用性，胃潴留和腹泻的发生率较低，并能以较低的脂肪能量比更快地达到营养目标，从而减少耗氧量并减轻线粒体负担。研究表明，在病理条件下，大鼠结肠上皮细胞中低聚肽转运体 PepT1 的表达水平会升高。细菌产物 N-甲酰基-蛋氨酰-亮氨酰-苯丙氨酸（fMLP）在大鼠结肠中的转运可能是造成结肠粘膜损伤的潜在原因。此外，小肽可通过竞争性抑制 PepT1 转运 fMLP 而在肠道损伤中发挥保护作用。因此，从理论上讲，短肽配方可能更适合 AGI 患者。重症医学学会（SCCM）和美国肠外和肠内营养学会（ASPEN）的指南建议，对于持续腹泻、疑似吸收不良、缺血或对纤维缺乏反应的患者，可考虑使用短肽配方。然而，证据的质量很低，缺乏高质量的研究和专门针对 AGI 患者的研究。一些研究表明，与标准聚合物配方相比，短肽配方并未改善患者的营养依从性或胃肠道耐受性。然而，一项针对 AGI I-II 级重症患者的回顾性研究显示，使用短肽配方后，腹泻和胃潴留的发生率降低，EF 增加更快。因此，这仍然是一个极具争议的话题，需要进一步开展高质量的研究，以确定短肽配方在 AGI 患者中的作用。

应选择营养性喂养策略来启动 EN。在危重病的急性期，热量需求可能低于能量消耗，因为机体会产生大量内源性葡萄糖来供应能量消耗（EE），而这一过程不会受到外源性营养供应的抑制。过多的能量消耗会增加线粒体的负担，抑制自噬，增加 FI 的发生率，导致再喂养综合征，并可能影响临床预后 . NUTRIREA-2 试验的一项事后分析发现，不合理实施 EN 甚至可能导致急性肠系膜缺血，危及患者生命。然而，这是一种罕见的疾病。研究表明，接受营养性 EF 的重症患者 FI 发生率低于接受全 EF 的患者。然而，两种 EF 策略对重症患者的感染、重症监护室生存时间、无呼吸机天数和死亡率等临床结果的影响没有差异。此外，许多指南都建议在危重病人的急性期采用营养性 EF . 营养性喂养可以利用早期 EN 的优势，并且与危重病早期的低外源性热量需求完全吻合。

连续喂养（CF）可降低 FI 的发病率。IF 和 CF 一直是讨论的热点话题。研究表明，IF 会增加机械通气患者吸入性肺炎的潜在风险。ESPEN指南建议在危重病人中使用持续而非快速EN，因为CF对处于危重病急性期的病人相对安全。一项包括 14 项试验、1025 名成人重症患者的荟萃分析表明，CF 组的 FI、高胃容量和吸入率低于 IF 组。一项随机对照试验涉及 99 名入住内科重症监护室、需要机械通气的成人患者，结果显示，与 IF 组相比，CF 组在第 7 天达到 80% 目标营养需求的比例更高。因此，AGI 患者在这一阶段接受 CF 更为安全，可减少因 FI 导致的喂养减少或中断，更快地实现营养目标。

经常监测 EF 至关重要。应及时发现 FI，以便立即调整 EF 策略，如减少或终止 EF、抬高床头以防止误吸、应用胃动力药物以及必要时更换鼻胃喂养管等。缺乏及时干预会导致各种 FI 症状持续存在并相互加重，导致危重病人的 AGI 等级升高，影响临床预后。Ke 等人提出了一套针对 AGI 患者的喂养流程图，以根据血流动力学和消化道功能选择合适的 EN 启动时间。这些作者建议，AGI ≤I 级患者的 EF 起始时间为 25 mL/h，AGI II-III 级患者的 EF 起始时间为 10-15 mL/h，而 AGI IV 级患者则不建议使用 EF。应根据 AGI 患者的 FI 评分、营养风险和其他指标适当调整 EN 剂量（每 4-6 小时一次），直至达到营养目标。尽管 Ke 等人的研究并未发现遵循上述喂养指南的组别与对照组在临床结果上存在任何差异，但前者开始 EN 的时间更早，PN 使用率更低。这表明，根据喂养指南实施 EN 有一定的益处。

对于不同 AGI 等级的患者，应采用不同程度的限制喂养策略。我们建议对 AGI I-III 级患者采用不完全限制喂养策略，如短肽配方、营养喂养和 CF。但是，我们建议对 AGI 分级 IV 的患者采用完全限制喂养策略，并且不建议过早开始 EN。

急性期后期：渐进式喂养策略

经过危重病人最初几天的高应激和分解代谢反应后，病人进入急性期晚期，表现为大量肌肉萎缩和代谢紊乱趋于稳定。虽然在晚期胃肠道功能仍然受损，但与急性期早期相比已逐渐改善。因此，有必要逐渐增加 EF 的剂量，因为它不仅能为 AGI 重症患者提供更多的热量和蛋白质，还能保护肠道，促进消化道功能的恢复。由于 AGI 患者急需能量和蛋白质，但其胃肠道功能尚未完全恢复，因此我们建议采用渐进式喂养策略。

为了尽快达到能量目标而过早给予高热量EN可能是错误的。这种喂养策略不仅不能改善危重病人的营养状况和临床预后，甚至可能造成伤害。一项多中心前瞻性随机对照试验涉及 44 家医院重症监护室中需要机械通气的 1000 名急性肺损伤患者，结果显示初始营养组和完全 EF 组在无呼吸机时间、60 天死亡率和感染并发症方面没有显著差异。不过，初始全 EF 组的呕吐、胃潴留和便秘发生率较高，尽管该组接受了更多促动力药物。一项涉及中国 16 个重症监护病房的前瞻性随机对照试验显示，在 90 天死亡率、消化道 AEs 发生率和肺炎发生率方面，全热量（估计热量需求的 70%-100% ）和低热量（估计热量需求的 40-60%）EN 组之间没有差异。ESPEN指南建议在急性病的早期阶段采用低热量营养（不超过EE的70%）。在此阶段之后，热量供给可增加到测量 EE 的 80% 至 100% 。因此，逐步提高 AGI 患者的营养目标是安全合理的。

对 AGI 重症患者而言，测量 EE 对营养支持至关重要，因为能量不足和过剩都会造成损害。间接量热法（IC）是测量 EE 的黄金标准，指南建议在条件允许的情况下优先使用 IC 测量 EE . 每周测量一次或两次 EE 有助于及时调整营养策略，使 EE 与能量供应相匹配。对于营养风险较高的 AGI 患者，有必要进行 EE 测量。在大多数重症监护病房中，IC 难以测量，基于体重的方程（25-30 千卡-千克-日-1）仍是最常用的测量方法。众所周知，在危重病人的急性期，由于内源性葡萄糖的产生，病人的 EE 与外源性能量需求并不一致。内源性葡萄糖的产生和每日热量负债（内源性热量）会随着危重病的逐渐恢复而减少，因此外源性热量需求（即 EE 与内源性热量之间的差值）会与日俱增。急性期过于激进的喂养策略可能会导致过度喂养，影响危重病人的临床预后。然而，内源性热量的测量需要同位素技术，因此难以普及。

对于 AGI 重症患者来说，蛋白质摄入比热量摄入更为重要。蛋白质是支持免疫功能、愈合伤口和减少肌肉损失的最重要的宏量营养素。然而，鉴于危重病人目前的喂养状况，蛋白质补充不足的情况很普遍，而且经常被忽视。许多指南都强调蛋白质充足的重要性，并建议持续评估重症监护病房患者的蛋白质供应是否充足。ESPEN 指南建议重症患者每天逐步补充 1.3 克/公斤的蛋白质（烧伤和多发伤等高成本疾病患者可能需要补充更多蛋白质）。然而，仅靠标准 EN 配方无法实现这一目标。使用高蛋白配方或额外补充氨基酸溶液可在促进蛋白质目标的实现方面发挥关键作用。一项在内外科混合重症监护病房进行的前瞻性观察性队列研究表明，采用充足热量和高蛋白喂养的重症患者 28 天的死亡率比仅采用充足热量喂养的患者低约 50%。另一项涉及 16 489 名重症患者的研究表明，与低蛋白饮食（<0.8 克/千克）相比，每日标准蛋白质饮食（0.8-1.2 克/千克）与急性期后期较低的院内死亡率相关。此外，补充充足蛋白质的重症监护病房患者在超声波检查中前臂肌肉厚度更大，疲劳程度更低，血液中氨基酸浓度更高，肌肉体积损失更少，死亡率更低。然而，研究表明，无论危重病的严重程度如何，早期高剂量蛋白质喂养与延迟康复有关。Puthucheary 等人进行的前瞻性观察研究表明，早期高蛋白给药与严重机械通气患者的肌肉萎缩程度相关，这可能是因为早期过量的氨基酸给药对氨基酸刺激蛋白质合成的初始效应有抑制作用，最终导致肌肉蛋白质合成率下降。早期补充蛋白质可能存在一个阈值，超过这个阈值，补充剂量可能会抑制蛋白质合成，但不同危重病人的 "氨基酸阈值 "仍不确定。目前仍缺乏对 AGI 患者早期氨基酸阈值的研究。不过，这些研究可能会对 AGI 重症患者有效应用早期蛋白质摄入有很大帮助。

总之，根据目前的研究结果，渐进式喂养策略（逐步达到热量和蛋白质目标）仍然是危重病急性期后期的最佳选择。

急性期后阶段：开放式喂食策略

随后的危重病急性期后阶段的特点可能是病情好转和康复，也可能是持续的炎症或代谢状态导致住院时间延长。在危重病的急性期，消化道首先经历急性损伤，然后逐渐恢复。转入急性期后，除部分 AGI III-IV 级患者外，大多数 AGI 患者的消化道功能已恢复正常。在危重病人的急性期，机体的能量储备已基本消耗殆尽，因此患者在这一阶段往往会受到营养不良的影响。多项研究表明，危重病人在急性期后阶段普遍存在卡路里和蛋白质摄入量低的问题。在加拿大，一项前瞻性观察研究纳入了连续接受机械通气超过 72 小时的成年重症患者，并观察了他们从机械通气中撤机后的营养状况（卡路里和蛋白质）。该研究发现，在接受口服饮食治疗的患者中，蛋白质和卡路里的估计需求量分别只有 27% 和 47%。在接受口服饮食和 EN 的患者中，75% 的估计能量和蛋白质需求得到了满足，而在只接受 EN 的患者中，100% 的估计能量和蛋白质需求得到了满足。由此可以得出结论，危重病人在急性期后仅依靠口服饮食难以获得充足的营养，可能会加重热量和蛋白质的缺乏，导致营养不良，甚至延长重症监护室的住院时间或影响临床疗效。因此，在急性期后阶段实施 EN 也至关重要，它可以帮助危重症患者偿还营养债务，实现营养目标，改善营养状况，尤其是对于 AGI 和消化道损伤导致消化吸收功能障碍的患者。我们建议这一阶段的 AGI 重症患者采用开放式喂养策略（充足的营养和更多的生理喂养）。

过度EF 策略可以更快地改善营养状况。研究表明，细胞代谢在危重病急性期休眠后，会在急性期后阶段出现反弹。在这一阶段，新陈代谢率比正常水平增加 70%。在这一阶段过度喂养有很多好处，因为这一策略可以满足后急性期的高代谢需求，并偿还急性期的热量债务。Jarden 等人发现，过早拔除鼻胃喂养管是危重病后急性期患者营养摄入不足的关键因素之一。营养摄入不足会增加重症监护室中营养不良的风险，这与较差的临床预后有关。为防止卡路里和蛋白质摄入量持续不足，应在急性期后保留鼻胃喂养管，并采用过度进食策略。

IF 应在危重病人的急性期后阶段使用。与 IF 相比，CF 的 FI 发生率较低，因此更适合急性期的危重病人。然而，随着危重病人和消化道功能的逐渐恢复，FI 风险也会降低，这可能会削弱 CF 的优势。CF 不符合生理，因此在危重病人的急性期后阶段可能弊大于利。IF 有几个优点。首先，IF 理论上可以增加餐后胰岛素、亮氨酸和其他氨基酸的峰值，从而增加肌肉蛋白质的合成，减少肌肉萎缩的发生。El-Kadi 等人的研究表明，与 CF 相比，IF 可诱导循环氨基酸和胰岛素的脉动模式，从而激活新生猪体内的氨基酸和胰岛素信号通路，促进肌肉蛋白质合成。在 IF 组观察到更高的餐后氨基酸和胰岛素浓度以及更高的瘦体重。Chowdhury等人进行了一项前瞻性随机对照试验，结果显示快速喂养组的餐后胰岛素和肽YY浓度较高，而CF组则没有。因此，这种喂养策略更像日常生活中的进食，更符合生理学原理。第三，IF 可以促进危重病人恢复正常的昼夜节律。昼夜节律紊乱与谵妄、免疫失调、2 型糖尿病、糖耐量减低、心血管疾病和其他不良临床结局密切相关。研究表明，胰岛素干扰素可在不同时间点诱导 PER1、PER2 和 RORa 等时钟基因发生变化，从而在一定程度上调节昼夜节律。此外，中频后较高的血浆胰岛素浓度可通过增加高级糖化终产物蛋白合成，稳定昼夜节律，从而调节昼夜节律的基本参数。此外，在 IF 的禁食期，自噬和酮体生成可以被激活，更有利于危重病人的新陈代谢。虽然 Angela 等人的研究并未发现 ICU 重症患者在住院第 10 天时 IF 和 CF 的结果指标有任何差异，但根据目前的研究结果，我们有理由相信，在此期间进行 IF 可能更适合 AGI 患者。

标准聚合物配方更接近生理条件，无论是需要完全EN的危重病人，还是与口服喂养相结合的危重病人，都应首选标准聚合物配方。酪蛋白是标准聚合物配方中的主要蛋白质，而乳清蛋白是短肽配方中的主要蛋白质。酪蛋白是一种大分子蛋白质，其消化速度比乳清蛋白慢。然而，这种缓慢的吸收模式抑制了蛋白质的分解，促进了餐后蛋白质的沉积。此外，这种更接近正常饮食的大分子蛋白质能促进胃蛋白酶和胰蛋白酶的分泌，从而促进 AGI 患者消化器官功能的恢复，维持肠道平衡，减少炎症和消化道并发症的发生，维持肠道微生物群和昼夜节律的平衡。乳清蛋白可能更适合 AGI 患者和消化功能受损的危重病人以及消化功能发育不完全的婴儿。同时，标准聚合物配方的渗透压较低，更适合患者的消化道。膳食纤维在促进消化和吸收方面也起着至关重要的作用。标准聚合物配方的性价比较高，还能降低住院费用。

在急性期后阶段，目标是让 AGI 患者尽快恢复到病前状态，改善营养状况，增强肌肉力量，尽快从重症监护室住院中恢复过来，而不是维持现状。在危重病的急性期后阶段，因营养不良而延长 ICU LOS 可能比 FI 更有害。因此，开放式喂养策略可能是最佳选择。

图 3. AGI 患者的肠内喂养策略：从有限喂养到渐进喂养再到开放喂养。在急性期-危重症早期，采用有限喂养策略：通过连续喂养短肽配方给予营养喂养；在急性期-危重症晚期，采用渐进喂养策略：逐渐增加喂养剂量，直至达到喂养目标；在急性期经常监测肠内喂养并及时干预；在危重症后期，采用开放喂养策略：通过间歇喂养标准聚合物配方给予过度喂养。

寻求更好的喂养策略

根据重症 AGI 患者能量代谢的特点来指导其个体化喂养策略可能会更好。最大限度地保证细胞和器官代谢应用的早期能量供应，同时最大限度地减少危重症急性期过度喂养造成的负担和损害，是我们共同的目标。此外，我们还根据目前临床上针对 AGI 患者的不同喂养策略绘制了相应的热量补充曲线（图 4）。这些喂养策略的热量补充曲线与重症患者的实际热量需求曲线重合度不高，导致急性期过度喂养或能量不足。

图 4. 针对 AGI 患者的几种不同营养策略示例。(B) 对于 AGI II-III 级患者，早期给予营养喂养，但由于 FI 和其他原因，难以增加肠内喂养剂量，7 天后给予补充肠外营养。(A) 对于 AGI I 级患者，逐渐增加肠内喂养以快速达到热量目标。(D) 早期无法开始肠内营养的 AGI IV 级患者，给予全面的肠外营养。(C) AGI II-III 级患者难以逐渐增加肠内营养的剂量，在第 3-4 天补充肠外营养。

根据重症患者的营养供需特点，我们提出了可能有利于 AGI 患者的喂养策略：

当 EF 有困难时，可以提前开始 SPN，以满足患者的营养需求。我们的喂养目标是尽可能密切配合患者的营养需求曲线，最大限度地发挥营养的益处，减少过度喂养的危害。
应逐步给予 SPN，以 EN+SPN= 营养需求为目标，而不是 EN + SPN= 营养目标。患者的营养需求是动态的，以 EN + SPN= 营养需求为目标可能会减少过度喂养或喂养不足造成的损害。
营养债务应在 7 天后偿还，而不是在急性期。偿还营养债不可避免地需要过度喂养；过早偿还营养债会增加线粒体和身体新陈代谢的负担。我们倾向于在急性期（>7 d）之后再进行这一过程。

急性期过度喂养得不偿失（图 5）。前两种策略仅适用于有 AGI 的患者，因为这些患者可能需要 SPN 来满足其营养需求；但是，没有消化道损伤的患者不需要 SPN，他们的营养需求可以仅通过 EN 来满足。第三种策略也适用于大多数无 AGI 的重症患者。

图 5. 为 AGI 患者提供更好的喂养策略。

时间窗和临床参数

基础 EE、饮食引起的新陈代谢和体力活动所需的能量构成了总 EE 。然而，AGI 重症患者之间的差异会导致 EE、内源性能量生成和营养目标的某些不同。尽管 ESPEN 指南明确定义了危重病三个阶段的时间窗口，但危重病每个阶段的持续时间因病情严重程度而异（例如，烧伤患者处于急性期的时间较长，且持续时间随病情严重程度而增加）。营养需求曲线也会随之变化。同样重要的是要认识到，我们提出的喂养策略并不是一成不变的，不一定适用于所有 AGI 患者。患者之间的差异可能导致喂养策略时间窗口的调整。

过渡期的临床参数对于指导疾病诊断和治疗以及营养实施至关重要。AGI 患者的喂养策略是根据危重病的三个阶段制定的。危重病期间，机体从分解代谢逐渐过渡到合成代谢。氮平衡和肌肉质量在机体新陈代谢过程中发挥着提示性作用。然而，这些参数也存在一些问题，如与营养摄入的关系、测量的复杂性和多种影响因素等。因此，需要进一步研究过渡期的客观临床参数。监测危重病人急性期过度喂养至关重要，因为过度喂养对危重病人有害。研究表明，呼吸商（RQ）可作为过度喂养（RQ >1）或喂养不足（RQ <0.7）的指标。然而，监测过度喂养是一项具有挑战性的任务，因为它受到许多参数的影响。过度喂养可能表现为高碳酸血症、高血糖、高渗性脱水（蛋白质喂养过度）、氮质血症、代谢性酸中毒、通气驱动增加等。这些参数的变化可作为调整营养方案的线索。调整的目的是使营养供应与营养需求曲线相一致，最终使患者受益。但需要注意的是，RQ 在营养方案调整中的作用还需要通过高质量的研究来进一步验证。

尽管过渡时间窗和临床参数尚不确定，但三阶段喂养的趋势可能会为 AGI 重症患者个性化营养策略的制定提供新的启示。个性化营养目标、需求和债务仍需进一步研究。

结论

根据现有的研究成果，AGI 重症患者的喂养策略应随着患者的不断康复而逐渐改变。随着病情的逐渐恢复，AGI 患者的喂养策略应从限制性喂养逐渐过渡到开放性喂养。因此，根据急性期早期、晚期和急性期后的疾病进展特点，我们提出了从限制性喂养到渐进性喂养再到开放性喂养的策略，为在 AGI 患者中实施 EN 提供理论依据。遗憾的是，我们无法根据 AGI 分级提供具体的喂养策略，因为目前仅有少数高质量的研究发表。虽然不同 AGI 等级患者的 EN 开始时间和喂养困难的差异可能会改变喂养策略实施的时间窗口，但从限制性喂养到渐进性喂养再到开放性喂养的顺序变化是必要的。

来源：Wang. Enteral feeding strategies in patients with acute gastrointestinal injury: From limited to progressive to open feeding. Nutrition 2023;117:112255.斌哥话重症

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