脓毒症诊断与治疗规范 2023
脓毒症诊断与治疗规范 2023
发布：中国研究型医院学会
团体标准：T/CRHA 022—2023
起草单位：郑州大学第一附属医院，广州医科大学附属第一医院，空军军医大学西京医院，武汉大学中南医院，哈尔滨医科大学附属第一医院，东南大学附属中大医院，信阳市中心医院，中山大学附属第一医院，上海交通大学医学院附属瑞金医院，四川大学华西医院，中国医科大学附属第一医院，天津医科大学总医院
主要起草人：孙同文，黎毅敏，张西京，彭志勇，赵鸣雁，杨毅，芦乙滨，管向东，陈德昌，康焰，马晓春，谢克亮，王海旭，段晓光，刘韶华，张晓娟，丁显飞
来源：全国团体标准信息平台
https://www.ttbz.org.cn/StandardManage/Detail/88481/
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范围
本文件规定了脓毒症的定义、诊断与治疗的要求。
本文件适用于各级医疗机构对脓毒症的诊断与治疗。
规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GBZ 41一2019 职业中暑的诊断 GBZ 77一2019 职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征的诊断 WS/T 640一2018 临床微生物学检验标本的采集和转运
术语和定义
（2）脓毒性休克（septic shock）：脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压>65 mmHg，且血乳酸浓度>2 mmol/L。
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缩略语
下列缩略语适用于本文件：
AKI：急性肾损伤（acute kindey injury） ARDS：急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome） ECMO：体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation） G试验：(1, 3)-β-D葡聚糖试验[(1, 3)-β-D-glucan test] GM试验：曲霉菌半乳甘露聚糖检测试验（aspergillus galactomannan detection test） IBW：理想体重（ideal body weight） mNGS：宏基因组测序技术（metagenomic next-generation sequencing） qSOFA：快速序贯器官衰竭评分 (quick sequential organ failure assessment） SOFA：序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment） PCR：荧光聚合酶链反应（polymerase chain reaction） RT-PCR：荧光逆转录聚合酶链反应(reverse transcription polymerase chain reaction) VA-ECMO：静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation) VV-ECMO：静脉-静脉体外膜肺氧合(veno-venous extracorporeal membrane oxygenation) VTE：静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism)
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诊断
5.1 临床诊断
a）确诊感染或疑似感染；
b）SOFA评分（见附录A）较基线增加>2分。
a）脓毒症诊断成立；
b）充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压>65 mmHg；
c）血乳酸浓度>2 mmol/L。
qSOFA（见附录B）>2分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。
根据患者的症状及体征、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位。
根据感染部位的典型临床表现初步判断。
注：如咳嗽、咳脓痰，听诊湿啰音等提示呼吸系统感染；腹痛，腹胀，触诊腹肌紧张提示急性腹膜炎；尿频、尿急、尿痛，肾区叩击痛提示泌尿系统感染等。留置中心静脉导管超过48 h的患者，怀疑新发感染时，应排除导管相关血流感染。
使用X线、CT、MRI、超声等影像学检查协助明确感染部位。脓毒症常见影像学特征见表1。
表1 脓毒症常见感染部位的影像学特征
某些致病微生物可提示特定部位感染可能。
注：如念珠菌血症患者需进行眼科检查，明确是否存在眼内炎可能。
5.2.2 明确致病微生物类型
脓毒症的致病微生物主要为细菌、病毒和真菌等，常见微生物与检测方法见表 2。一旦怀疑或确诊，应尽快取得临床标本进行微生物检测，按照WS/T 640一2018的规定执行。
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5.3 鉴别诊断
5.3.1 概述
5.3.2 非感染因素导致器官功能障碍
5.3.2.1 严重创伤、大面积烧伤、大手术后
5.3.2.2 噬血细胞综合征
a）体温38.5℃以上>7 d；
b）脾大；
c）血细胞减少（累及外周血两系或三系）：血红蛋白<90 g/L，血小板100×109/L，中性粒细胞<1.0×109/L且非骨髓造血功能减低所致；
d）纤维蛋白原减少或甘油三酯增高：甘油三酯>3 mmol/L或高于同年龄的3个标准差，纤维蛋白原<1.5 g/L或低于同年龄的3个标准差；
e）血清铁蛋白升高：铁蛋白≥500 μg/L；
f）血浆可溶性CD25升高；
g）NK细胞活性下降或缺乏；
5.3.2.3 系统性红斑狼疮活动期
5.3.2.4 热射病
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5.3.2.5 急性中毒
5.3.3 其他原因引起的休克
a）具有休克的诱因；
b）意识障碍；
c）脉搏>100次/min或不能触及；
d）四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性（再充盈时间>2 s）；皮肤花斑、黏膜苍白或发绀；尿量<0.5 ml/(kg·h)或无尿；
e）收缩压<90 mmHg；
f）脉压<30 mmHg；
g）原有高血压者收缩压较基础水平下降30%以上。
注：休克是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程。
其他原因引起休克的特点见表3。
表3 其他原因引起休克的特点
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治疗
6.1 治疗原则
可分为病因治疗及支持治疗。病因治疗包括早期控制感染源和使用有效抗微生物药物。支持治疗包括早期液体复苏及器官支持治疗等。
原则是快速明确感染部位和尽早清除感染灶或充分引流。
a）皮肤软组织坏死感染应行清创术；
b）化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎应手术切除；
c）脓肿或感染性积液应充分引流等。
根据器官功能障碍严重程度进行机械通气、肾脏替代治疗、肝脏替代治疗、ECMO等器官支持治疗。
对脓毒性休克存在AKI、高炎症状态、难治性酸中毒、难治性液体负荷过重或高血钾的患者，可使用血液净化治疗。
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a）氧合指数<50 mmHg超过3 h或氧合指数<80 mmHg超过6 h；
b）呼吸频率>35次/min时，平台压>30 cmH2O，动脉血pH<7.25或PaCO2>60 mmHg超过6 h。
脓毒症患者血糖>10 mmol/L时，建议启动胰岛素治疗。启动胰岛素治疗后目标血糖控制在8~10 mmol/L，避免出现低血糖。
对于脓毒性休克需要持续使用大剂量血管活性药物维持血压，可静脉使用糖皮质激素。
注：可使用氢化可的松静脉持续泵入200 mg/d或每6 h静脉输注50 mg。
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SOFA评分标准
脓毒症的诊断应符合附录A表A.1的评分标准。
注：a儿茶酚胺类药物给药剂量单位为μg/（kg·min），给药至少1 h；bGlasgow昏迷量表评分范围为3～15分，分数越高代表神经功能越好。
qSOFA评分标准
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