急性致死性肺栓塞所致心脏骤停的溶栓问题
急性致死性肺栓塞所致心脏骤停溶栓诊治进展
急性致死性肺栓塞（FPE）是指一组以心脏骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难及难以纠正的低氧血症为表现的疾病，是心脏骤停的常见原因之一。溶栓药物有快速溶解肺动脉血栓从而迅速降低肺动脉压力及改善右心室功能的潜力，因此理论上可以改善FPE所致心脏骤停患者的临床结局，但可能增加出血风险。使用溶栓药物的决定可能会因心脏骤停病因诊断的不确定性而复杂化。临床医生必须依靠临床判断，结合病史、体格检查和床旁诊断工具的有限数据，快速识别诊断FPE，并评估溶栓治疗的风险-获益比。早期诊断和及时溶栓治疗是改善预后的关键。
一、流行病学
心脏骤停是灾难性的临床事件，常迅速导致患者死亡，病死率高且预后极差，据报道，院内心脏骤停者生存率为15%~37%，院外为5%~14%[1]。引起心脏骤停的原因众多，其中急性致死性肺栓塞是仅次于急性心肌梗死的第二大病因，分别约占5%~10%，60%~90%[2]。研究结果表明，5%~13%不明原因心脏骤停是由FPE所致，其中65%~95%是致命的[3]。FPE导致肺动脉和右心室压力急剧增加、动脉阻塞和血管活性介质释放产生梗阻性休克，是诱发心脏骤停的主要因素之一。鉴于此病理生理过程，常规的心肺复苏往往难以奏效，而溶栓治疗可快速逆转肺动脉梗阻及恢复肺和全身循环，故可考虑应用于FPE所致心脏骤停人群。研究结果显示，急性高危肺栓塞溶栓治疗相较于单纯抗凝治疗生存获益比达19%∶9%[4]。然而，溶栓治疗引起出血风险增加，在一定程度上限制了其在FPE的应用。
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二、早期识别与诊断
鉴于心脏骤停事件的严重性，且FPE为常见原因，早期识别与诊断FPE所致心脏骤停患者以指导后续治疗尤为重要。然而，在心脏骤停情况下，特别是在进行心肺复苏（CPR）时，想要明确病因往往十分困难，即使疑诊PTE，亦很难行CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气灌注显像明确诊断。但是，临床医生可以通过肺血栓栓塞症（PTE）相关危险因素、症状、体征及床旁超声等进行综合评估以快速识别诊断。Courtney等[5]对37例院外心脏骤停患者临床特点研究发现，单侧下肢肿胀、氧饱和度低于95%、进展期肿瘤、近期长时间制动或骨科手术或乘机旅行，既往史包括深静脉血栓形成（DVT）、PTE或凝血异常病史均为FPE的主要危险因素；另外，出现呼吸困难、休克指数（脉率除以收缩压）>0.8以及精神状态改变，也需高度怀疑为FPE所致心脏骤停。有目击者的心脏骤停、年龄<65~70岁及以快速窄幅QRS波无脉性电活动作为初始心律也是可用于判断是否为FPE所致心脏骤停的可靠特征[6]。此外，当心脏骤停患者进行心肺复苏时，借助于床旁超声心动图（尤其是经食管超声心动图）及下肢深静脉超声检查快速诊断FPE至关重要。如果发现DVT、肺动脉血栓、右心室扩大和功能障碍、肺动脉高压、三尖瓣反流、异位室间隔运动、左心室舒张功能受损、右心房扩大，则可以高度疑诊FPE[7]。虽然现有的一些临床评估方法及生物标志物可用于评估患者罹患PTE的风险，但目前尚未有FPE所致心脏骤停的临床评估手段的共识。因此，对于心脏骤停患者，当有FPE危险因素或临床表现时，临床医生应高度警惕FPE所致心脏骤停可能性，在心肺复苏的同时可尽快通过床旁超声心动图及深静脉超声等检查协助早期识别诊断。
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三、溶栓疗效及安全性
1．溶栓疗效：
FPE所致心脏骤停患者因持续机械性梗阻，单纯心肺复苏、气管插管、机械通气、应用肾上腺素等药物复苏往往效果欠佳[8]。现有病例报道、非随机观察性研究及小规模随机对照研究结果均显示，对于FPE所致心脏骤停，溶栓治疗可以迅速降低肺动脉压力及改善右心室功能，从而缩短自主循环恢复（ROSC）时间，提高患者短期生存率，降低病死率[9,10,11,12,13,14,15,16,17]（表1）。Janata等[14]对66例疑诊高危PTE导致心脏骤停的患者（溶栓组36例，对照组30例）研究发现，溶栓组ROSC及24 h存活率均高于对照组，Kürkciyan等[16]的类似研究也得出相似结论。
Böttiger等[18]前瞻性观察了90例非创伤性心脏骤停CPR失败的患者，40例给予rt-PA溶栓，溶栓组ROSC、ICU进入率明显高于对照组。此项研究结果提示，心脏骤停CPR失败后行溶栓治疗仍可能有效，但其并未说明研究人群中PFE患者所占比例，且其中冠心病猝死比例可能更大。但Abu-Laban等[19]纳入117例溶栓及116例未溶栓的院外非创伤性心脏骤停患者研究显示，溶栓组与对照组在ROSC及短期生存率无显著差异。该研究提示原因不明的心脏骤停常规行溶栓治疗无效，究其原因可能与未特别选择急性心肌梗死、肺栓塞等栓塞为病因的心脏骤停患者相关。Böttiger等[20]纳入1 050例院外心脏骤停且CPR失败患者进行前瞻性研究发现，溶栓组及安慰剂组在ROSC及生存率比较差异均无统计学意义，但进一步对其中FPE所致心脏骤停患者进行亚组分析发现，溶栓组15例30 d生存率达13.3%，而安慰剂组22例30 d生存率为0，提示FPE所致心脏骤停行溶栓治疗可改善患者预后。
以上临床研究结果表明，原因不明的心脏骤停患者常规行溶栓治疗并未带来益处，但PFE导致的心脏骤停行溶栓治疗可能获益。2010欧洲复苏委员会[21]和2015美国心脏协会[22]指南推荐，当确诊或高度疑诊PTE引起心脏骤停时，可以考虑溶栓治疗。但目前国际上各项指南尚未对FPE所致心脏骤停是否常规性或经验性溶栓做出明确推荐。为进一步验证溶栓治疗在PTE所致心脏骤停患者中的有效性，需进一步开展针对该类患者的前瞻性随机对照研究。
2．溶栓安全性：
溶栓治疗可能使患者发生胃肠道、腹膜后及颅内出血等威胁生命的大出血风险增加，尤其是高龄（>65岁）、溶栓剂量偏大、有高血压病史、女性、低体重指数（体重<70 kg）患者，但大多数怀疑FPE引起的心脏骤停患者可能会接受溶栓治疗，因为FPE导致心脏骤停病死率极高，而溶栓治疗的获益可能超过其出血风险[10,13,23]。一般而言，为降低出血风险，在溶栓前需排除绝对禁忌证，但对于FPE所致心脏骤停，病死率高且单纯心肺复苏抢救效果欠佳，其溶栓治疗的绝对禁忌证也应被视为相对禁忌证[24]。CPR一直被认为是溶栓治疗的相对禁忌证，尤其是CPR时长超过10 min。但评估心脏骤停CPR期间溶栓安全性的前瞻性研究显示，CPR并未增加溶栓治疗的出血风险[25,26]。Janata等[14]研究发现，CPR>10 min及CPR<10 min溶栓患者发生大出血的概率无统计学意义，提示CPR时长与发生大出血并发症并非绝对相关。
因此，在确诊或疑诊PTE所致心脏骤停时，尽管溶栓治疗可能增加严重出血风险，但总体而言溶栓治疗的获益可能超过其出血风险，因此可考虑进行溶栓治疗。但临床医生应充分评估每位患者的风险-获益比，制定个体化治疗方案。
四、溶栓时机、溶栓剂类型选择、剂量
1．溶栓时机：
对于FPE所致心脏骤停患者，早期溶栓可迅速降低肺动脉压力，改善右心室功能，从而改善临床结局[9,13,27]。Beydilli等[9]对49例FPE所致心脏骤停患者以10 min为分界点分析从入院到进行溶栓治疗的时间对病死率的影响，结果显示>97 s的延迟溶栓与病死率呈正相关（敏感度53%，特异度91%）。Er等[13]研究发现当FPE致心脏骤停时，与无ROSC的患者相比，ROSC患者在CPR后较早地接受了溶栓治疗，生存率可达47.5%。因此，若CPR前已确诊为PTE，因病情突然加重出现心脏骤停则立即进行溶栓治疗。若CPR前未确诊但临床高度疑诊PTE者，在综合评估溶栓风险-获益比后尽早开始溶栓治疗。
2．溶栓剂类型选择：
第一代溶栓剂尿激酶、链激酶及第二代溶栓剂重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）均可用于肺栓塞溶栓治疗，rt-PA是目前国内外关于FPE所致心脏骤停临床研究中应用最广的溶栓药物，且疗效显著。国内指南指出rt-PA对血栓有更快的溶解作用，因此推荐首选rt-PA进行溶栓[28]。虽然第三代溶栓剂瑞替普酶及替奈普酶目前还未批准用于PTE的治疗，但也可考虑使用[29]。瑞替普酶比rt-PA作用更快，半衰期更长，且血管再通率更高[30]，而替奈普酶可能因其快速灌注作用方式、半衰期更长、纤溶特异性更高、纤溶能力更强而疗效优于rt-PA[31]，除此之外，替奈普酶比rt-PA出血风险更低[32]。目前国际上各项指南尚未对用于心脏骤停这一特殊人群的溶栓剂类型做出明确推荐意见，未来尚需更多研究证实不同溶栓剂在FPE所致心脏骤停情况下溶栓的疗效。
3．溶栓剂量：
rt-PA为目前PTE应用最广泛的溶栓剂，2003年英国胸科协会首次提出建议对疑诊PTE所致心脏骤停人群使用50 mg rt-PA快速急救溶栓[33]，2014年欧洲心脏病协会指南推荐高危PTE患者给予rt-PA 100 mg 2 h静脉滴注方案，但并未对心脏骤停这一特殊人群的溶栓剂量是否应减量作出声明[24]。2018年宾夕法尼亚州大学医院关于PTE所致心脏骤停溶栓的真实草案推荐使用50 mg的rt-PA初始注射，如果15 min后无ROSC可以考虑在2~5 min内再注射50 mg；如果在rt-PA 50 mg注射之后有ROSC，则再给予50 mg 1 h内静脉滴注[34]。以上均为国外研究数据，其是否适用于我国PTE人群呢？国内王辰等[35]关于低剂量rt-PA在PTE应用的前瞻性、随机、多中心研究结果显示，rt-PA 50 mg 2 h方案与100 mg 2 h标准方案相比具有相似的疗效，但出血风险更低，特别是体重低于65 kg或体重指数低于24 kg/m2人群。由此，国内推荐rt-PA 50 mg 2 h方案作为国人急性肺栓塞的标准溶栓治疗方案，并写入"2018肺血栓栓塞症诊治与预防指南"[36]。同时，国内也有小样本回顾性研究结果表明[11]，伴有心脏骤停的疑诊PTE患者在CPR过程中进行rt-PA 50 mg溶栓可明显提高ROSC率及24 h生存率。不过，对于FPE所致心脏骤停患者，能否使用更小剂量溶栓剂进行全身溶栓目前尚无研究，未来仍需更多研究证实FPE所致心脏骤停的最佳溶栓剂量。
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五、其他治疗措施
FPE所致心脏骤停病死率高，早期再灌注治疗可改善预后。除了全身溶栓，导管介入治疗、肺动脉血栓切除术及体外膜肺氧合（ECMO）等方式也可考虑，但可操作性不强。
1．导管介入治疗：
包括导管介导溶栓及导管介导取栓，其中导管介导溶栓包括导管介导局部溶栓、超声辅助导管溶栓，导管介导取栓包括经皮机械碎解取栓、负压抽吸取栓、流变取栓、导管机械取栓[37]。现有数据证实，相较于系统性溶栓，导管介入溶栓的出血风险及院内病死率大大降低[38]。对于有肺动脉主干及分支血栓的高危PTE，若患者出血风险过高或不能等待全身溶栓的再灌注或存在溶栓禁忌或经溶栓治疗或积极的内科治疗无效时，在具备介入专业技术及条件的情况下，可选择经皮导管取栓治疗[39]。近期指南指出[22]，对于确诊PTE引起的心脏骤停，经皮导管取栓治疗是合理的急救治疗方法，但尚未有足够的数据证实其在疑似PTE所致心脏骤停的治疗效果。
2．肺动脉血栓切除术：
在高危PTE甚至在致死性PTE中，肺动脉血栓切除术与系统性溶栓相比有相似的短期病死率及出血风险[40]。也有指南指出肺动脉血栓切除术可作为确诊PTE所致心脏骤停的急救治疗方法[22]。但在临床上，在心肺复苏的情况下实施肺动脉血栓切除术难度较大。因此，肺动脉血栓切除术往往作为系统性溶栓及导管介入治疗的替代补救治疗措施，在医疗单位具备手术实施技术及经验的前提下，适用于存在溶栓禁忌、全身溶栓或导管介入失败、其他内科治疗无效、手术风险较低的具有肺动脉主干及分支血栓的高危PTE。但值得注意的是，CPR>30 min且有不可逆性脑损害的患者为肺动脉血栓切除术禁忌，因为CPR>30 min是预后不良的风险指标[41]。
3．ECMO：
对于顽固性低氧、循环不稳定的急性高危PTE患者，如果溶栓或介入治疗失败，或患者因病情太重不能立即行肺动脉血栓切除术，ECMO可作为有效的桥接方案来短期稳定患者循环。一项回顾性分析17例致死性PTE使用ECMO进行桥接治疗的研究结果显示，ECMO治疗的90 d生存率可达47%[42]。另一项单中心研究结果显示[43]，在17例心源性休克患者中有8例FPE患者在ECMO基础上接受了肺动脉血栓切除术或导管介入治疗，而这一PTE亚组的生存率高于其他需要ECMO的心源性休克患者。但目前缺乏数据支持ECMO在PTE所致心脏骤停人群中常规应用，仍需更多的研究证实其治疗效果。
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