应用心肺复苏机救治院内心搏骤停患者护理专家共识
心肺复苏是19世纪60年代被正式提出的用于治疗心搏骤停的标准治疗方法[1,2]，该技术的使用显著提高了心搏骤停患者的复苏成功率，在世界范围内被广泛认可[3,4]。但直到20世纪90年代末，院前及院内急救人员均没有广泛意识到提供高质量心肺复苏的重要性[5]。且人工心肺复苏在按压过程中存在位置、深度、胸廓回弹不确定性，以及频繁更换施救者造成按压反复中断等问题，致使CPR质量难以保证[6,7,8]。随着心肺复苏理念的更新及仪器设备的研发，心肺复苏机逐渐被应用于临床，且由于具有按压稳定性、节省人力、避免按压中断等优势，可为心搏骤停患者提供高质量心肺复苏，被认为是解决人工心肺复苏缺点的有效方法[9]。近年，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和欧洲复苏委员会（European Resuscitation Council，ERC）等组织所发布的指南中，对心肺复苏机的应用情境作出了部分推荐，但仍未对心肺复苏机应用条件、流程、监测及管理等内容进行系统化描述。鉴于现阶段心肺复苏机在我国的临床应用愈发广泛，缺乏相关指南或共识供临床实践参考，因此，由复旦大学附属中山医院护理部组织构建研究团队，在全国选取了具有代表性的22名急危重症医疗和护理专家组成专家组，编写了《应用心肺复苏机救治院内心搏骤停患者护理专家共识》（以下简称《共识》），旨在规范心肺复苏机院内使用的相关内容，为临床实践提供指导。
一、《共识》的形成方法
1．成立《共识》研究小组：
《共识》由12名成员组成，包括2名主任护师、1名主任医师、3名副主任医师、4名主管护师和2名循证小组成员（主管护师1名、护师1名）。其中，循证小组成员主要负责文献检索、质量评价、证据汇总及证据等级划分、数据分析；急危重症管理及护理专家主要负责拟订研究主题、遴选咨询专家、编制专家咨询表、总结专家咨询结果，并对共识内容进行修改和调整。
2．文献检索：
基于临床实践经验，通过召开焦点小组讨论，初步确定《共识》大纲内容。检索心肺复苏机相关指南、系统评价、专家共识和原始研究，检索资源包括各指南网站，如英国国家卫生与临床优化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、国际指南协作网（Guideline International Network，GIN）、AHA、ERC、医脉通；以及国内外数据库，如PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、Cochrane Library、JBI循证卫生保健数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库。英文检索词为包括：Cardiopulmonary resuscitation machine、Mechanical devices for chest compression、Active compression-decompression cardiopulmonary resuscitation、Mechanical chest compressions cardiopulmonary resuscitation、Mechanical press、Mechanical chest compression devices、LUCAS、Thumper、AutoPulse、Weil MCC；中文检索词包括：心肺复苏机、心肺复苏仪、心肺复苏器、机械按压、机械复苏装置。通过文献检索、剔重及筛选后，共纳入23篇文献，包括6篇指南、7篇共识、6篇系统评价、1篇JBI证据总结、3篇原始研究。由2名接受过循证培训的研究人员独立进行评价和分级，当意见不一致时，由第3名研究人员介入讨论。指南的质量评价使用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[9]，纳入的系统评价采用AMSTER 2进行质量评价，专家共识/意见等采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准（2016）进行评价，证据总结追溯文献中证据对应的原始文献，根据原始文献研究类型选择JBI循证卫生保健中心相对应的评价标准评价。提取相关证据，并采用JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统（2014版）[10]对提取的证据进行预分级，分为Level 1～5级，为共识内容提供参考和证据支持。
3．编写《共识》初稿：
本研究系统检索国内外文献，并通过开展焦点小组讨论，结合循证证据与研究人员临床实践经验，针对心肺复苏机救治院内心搏骤患者中的关键问题，初步拟定7个研究主题，分别为：心肺复苏机日常维护、上机前评估、上机时配合、上机后监测及管理、撤机时配合、质控与培训、故障处理。对这7个主题进行细化，共拟定31条推荐意见。
4．遴选函询专家：
共遴选北京、上海、广州、浙江、江苏、四川、安徽等11个省/直辖市22名急危重症及护理管理领域专家，专家年龄（45.95±4.85）岁，工作年限（24.00±6.25）年，其中正高级职称5名，副高级职称17名；硕士及以上学历9名；护理部主任/副主任5名，总护士长13名，学院副院长1名，临床医生3名。函询及论证会专家的纳入标准：（1）专业领域为急危重症或护理管理；（2）专业工作年限≥10年；（3）本科及以上学历；（4）副高级及以上职称；（5）自愿参与本研究。
5．制订函询问卷：
基于共识初稿，设计专家函询问卷，包括调查说明书和问卷正文两部分。其中调查说明书交代了本共识编写的目的、函询步骤及填写要求；问卷正文包括专家意见建议表、专家基本情况、专家对问卷内容的熟悉程度及判断依据自评表。
6．函询方法：
本研究共进行2轮德尔菲专家函询，问卷采用电子邮件形式发放，并于14 d内收回。专家可对问卷条目提出具体的修改建议并进行意见反馈。每轮函询结束后，对调查结果及专家意见进行整理分析。对于有争议的内容，综合考虑专家及研究小组意见，修改条目后进入下一轮函询，以得到相对一致的结论。
7．召开专家论证会议：
在第2轮专家函询后组织专家会议，共邀请15名专家出席会议。专家年龄（45.93±3.68）岁，工作年限（24.90±5.14）年，其中正高级职称1名，副高级职称10名，中级职称4名。硕士及以上学历4名；护理部主任/副主任2名，总护士长/护士长10名，临床医生3名。将《共识》初稿的推荐意见形成《推荐意见专家共识表》，包含推荐意见描述、证据来源、证据质量分级、推荐级别判定、修改意见5个项目，专家依据《共识》初稿中推荐意见的文字描述适宜性和准确性进行讨论，并提出修改意见；针对每一条推荐意见的推荐强度达成共识。其中推荐强度分为2个等级（Grade），A级推荐（Grade A，强推荐）和B级推荐（Grade B，弱推荐）[10]。
8．统计学方法：
采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。通过专家积极系数、专家权威程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度来表示结果的权威性和可靠性。专家的一般情况采用频数、百分率（%）表示；专家积极系数采用咨询问卷的有效回收率表示；专家权威程度用权威系数表示；专家意见集中程度用指标重要性赋值的均数表示；专家意见协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数（Kendall's W）表示。以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1．专家函询结果：
（1）专家积极系数、专家权威程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度。2轮函询专家积极系数均为100%，专家权威系数均为0.89。每个指标的重要性赋值均>3.5分，且第2轮指标变异系数均<0.25，2轮函询肯德尔和谐系数分别为0.293和0.366（P均<0.001）。（2）函询专家修改意见。2轮函询均发放问卷22份，问卷有效回收率为100%。第1次函询有15名专家给出修改意见，第2次函询有9名专家提出修改意见。结合专家意见对共识推荐意见进行调整。①增加心肺复苏机机型选择及使用心肺复苏机期间通气切换步骤2项内容；②将心肺复苏机上机流程进一步细化；③对心肺复苏机使用的适应证与禁忌证进行了删减整合；④操作团队人员分工中增加了"观察病情变化并记录"这一职责；⑤将"心肺复苏机使用后消毒方式"更改为"应按照院感相关规定消毒备用"；⑥心肺复苏机上机前评估增加评估气道的内容等。
2．专家论证会结果：
（1）"严重创伤"是心肺复苏机使用适应证，但"胸部骨折和胸部创伤"除外；（2）将"微型机械复苏装置在无气源时使用受限"改为"部分机型在无气源时使用受限"；（3）脸型是上机前评估的非必要内容，仅在需要使用无创通气面罩时；（4）罕见并发症的发生应强调与心肺复苏机使用相关的并发症。
三、《共识》内容及解读
（一）机型介绍：
心肺复苏机根据按压方式不同，分为活塞式机械复苏装置（例如Thumper）、主动式胸部按压-减压复苏装置（例如LUCAS）、负荷分布式复苏装置（例如AutoPulse）和微型机械复苏装置（例如Weil MCC）（图1）。活塞式心肺复苏机模拟徒手按压的方法，采用点式按压，且往往携带通气管，可同时辅助患者通气，但安装所引起的平均按压中断时间较长，按压位置易发生偏移，骨折风险较大；主动式胸部按压-减压复苏装置同样采取点式按压，但可有效降低按压过程中的滑动缺陷，促进胸廓回弹；负荷分布式复苏装置采用半覆盖式按压，可自动调节按压深度，按压受力均匀，稳定性高；微型机械复苏装置采用全胸腔覆盖按压，可使胸腔充分回弹，使用时无体位限制，但部分机型在无气源时使用受限。选择心肺复苏机时应考虑：减少按压中断时间、确保合理的按压深度且位置不易移动、利于胸廓回弹和静脉回流[11,12]（Ⅴb，B）。
（二）应用原则
1．心肺复苏机的日常维护：
（1）保养维护。做好急救生命支持类设备的日常维护保养，落实设备质量保障并确保设备的完好状态是医疗设备质量控制管理的重要内容。备用的心肺复苏机应定点放置、定人保管，在长期存储过程中要每日保养维护、检查附件及功能是否完好，并做好记录[13]（Ⅴc，A）。（2）消毒要求。心肺复苏机使用后及时进行清洁、消毒、维护、检测，呈备用状态。如有通气管接头、呼气阀和压力限制阀等附件，应按照医院感染管理相关规定消毒备用。使用过程中如果采用一次性无菌通气管，严禁重复使用[14]（Ⅴc，A）。
2．心肺复苏机应用情境：
心肺复苏机在救治院内心搏骤停时，被认为能改善患者短期存活率与预后，但现有的研究仍缺乏高质量证据[15,16]。因此，不建议常规使用心肺复苏机，但在无法安全实施高质量的人工心肺复苏术时或特殊条件下（如施救者有限、超长心肺复苏、低温心脏骤停、在移动的救护车内及转运时、心导管室及准备体外心肺复苏期间、非控制性心脏死亡器官捐献），由经过培训的专业人员使用心肺复苏机可替代人工心肺复苏[17,18,19,20]（Ⅴb，A）。对于特殊疾病（如溺水、低温冻伤、强光损伤、药物中毒、肺栓塞、哮喘、过敏反应、脓毒症、内分泌代谢疾病等）引起的心搏骤停，通过适当延长心肺复苏时间（超长心肺复苏），可成功挽救患者的生命[21]，此时采取机械按压替代徒手胸外按压是超长心肺复苏实施的重要保障[22]（Ⅰc，A）。
3．心肺复苏机适应证与禁忌证：
心肺复苏机使用的适应证：①心肺复苏机适用于心搏骤停的成年患者急救使用；②尤其适用于急性心肌梗死、脑卒中、严重创伤（胸部骨折和胸部创伤除外）、电击伤、溺水、挤压伤、踩踏伤、中毒等多种原因引起的心搏骤停患者的急救，以及伴有传染病接触风险、感染新型冠状病毒肺炎患者心搏骤停时的急救。禁忌证：①绝对禁忌证：婴幼儿、儿童；②相对禁忌证：骨质疏松、既往胸部骨折史[23,24]（Ⅴc，B）。
4．操作人员资质：
心肺复苏机操作者必须经过心肺复苏机和相关抢救设备的操作及配合能力的培训，并通过考核（Ⅲd，A），确保其具备专业素养能力，从而实施高质量的救护。
（三）上机前评估
1．患者评估：
评估患者病情、意识、颈动脉搏动、呼吸、气道、体型、脸型（必要时），做好复苏前准备[17,25]（Ⅴb，A）。患者的呼吸和意识状况是快速识别心搏骤停的标准，对于医务工作者，应快速检查脉搏，并在无法确定触及脉搏时立即开始胸外心脏按压[17]。
2．上机前用物准备：
再次检测机器，确保心肺复苏机控制钮关闭；同时准备供氧源、呼吸面罩、抢救药品及物品等（Ⅴc，A）。
（四）心肺复苏机上机时配合
1．上机前人工心肺复苏：
心肺复苏机上机前建议至少完成2个完整周期的人工心肺复苏，确保心搏骤停后至少4 min内复苏不间断，为心肺复苏机的快速应用提供准备时间[26]（Ⅰc，A）。
2．上机时控制中断时间：
心肺复苏机的安装与上机时间针对不同机型有所差异，由此引起的中断时间过长将掩盖机械心肺复苏的优势[27]。因此，心肺复苏机上机应以团队协作形式完成，以减少上机引起的按压中断时间，并将按压中断时间尽量控制在10 s内[28]（Ⅰc，A）。
3．上机方法：
由人工心肺复苏过渡到心肺复苏机的过程中，应减少胸外按压中断，利用人工心肺复苏中断间隙将设备的复苏板放置在患者下方，并越过人工按压实施者的手臂放入心肺复苏机机械臂，不干扰人工按压的连续性[25]（Ⅱd，A）。
4．上机流程：
操作流程应遵照各型号心肺复苏机使用说明书，以活塞式心肺复苏机为例（带通气管）。（1）利用人工心肺复苏间隙，将心肺复苏机的复苏板放置于患者肩背部；（2）将主机插入复苏板插口，调节按压点，使按压头（锤）固定在患者的胸骨中下部，此阶段不中断人工胸外按压；（3）连接氧源，打开电源开关，实施机械按压；（4）调节潮气量为6～7 ml/kg，氧浓度为100%，将通气管与面罩相连接；（5）调节按压频率为100～120次/min；（6）调节按压深度为至少5 cm，不超过6 cm；（7）按压与释放时间之比为1︰1；（8）调节按压通气比为30︰2；（9）若患者已建立高级气道，则使用呼吸机辅助通气，心肺复苏机采用连续按压模式[17,25,26]（Ⅰc，A）。
5．通气切换步骤：
如由心肺复苏机（带通气管）通气切换至呼吸机通气时，切换步骤，具体如下：（1）先开启并调试好备用呼吸机；（2）取下心肺复苏机通气管，并将人工气道与呼吸机管路正确连接；（3）调整心肺复苏机至连续按压模式。
6．操作团队人员数量及分工：
不同团队人员数量影响心肺复苏效果，建议心肺复苏机操作团队由5人组成（分饰A、B、C、D、E角）。其中，A负责团队指挥兼气道管理；B持续胸外心脏按压时，由C观察病情变化并记录；C轮换进行持续胸外心脏按压时，由B观察病情变化并记录。当替换为心肺复苏机时，由C和E协助侧翻；D负责机器质检、用物准备、放置复苏板，启用心肺复苏机以及除颤；E负责静脉通路及给药（人员站位及职责如图2所示）[29,30]（Ⅰc，B）。
（五）心肺复苏机上机后监测及管理
1．病情监测：
（1）监测患者的脑复苏（意识和瞳孔）；（2）监测生命体征、血氧饱和度、动脉血气分析、动脉压、通气指标及尿量的变化；（3）监测心电监护中按压波形的变化。
2．呼吸道管理：
保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物及痰液；妥善固定面罩，确保面罩与面部皮肤紧密贴合，达到有效通气。
3．用药：
静脉通路与更好的临床预后相关，包括自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）成功率、出院生存率和良好的神经系统结局。因此，心搏骤停患者应立即开放静脉通路，根据病情，合理应用肾上腺素，建议每3～5分钟重复1次，必要时使用抗心律失常药、扩容剂、纠酸剂等急救药物[25,31]（Ⅴb，A）。
4．通气策略的原则：
使用心肺复苏机进行心肺复苏时，按压间隙胸廓回弹导致气道压力和气体流速的改变，从而误触发呼吸机送气，使通气次数明显增多，进而导致平均胸内压增高，静脉血回流受阻，显著减少冠脉灌注压和患者存活率[32]。使用心肺复苏机期间的机械通气应避免呼吸机的误触发，以防止过度通气[33]（Ⅰc，A）。高级气道建立后可监测呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2），调整按压目标使ETCO2至少为10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），理想情况为20 mmHg以上，若偏低或下降应重新评估心肺复苏质量[31,33]（Ⅲc，A）。
5．通气策略选择：
院内心肺复苏建立通气的方法一般有面罩加压给氧和气管插管，实施紧急心肺复苏时，首先采用面罩加压给氧快速建立气道，后续使用气管插管通气治疗效果更佳[34,35]（Ⅰc，A）。应用气囊面罩能快速给患者建立气道，促使患者呼吸，结合气管插管能够获得稳定的肺通气和较高浓度的氧气，辅助患者尽快恢复呼吸，从而能提高患者恢复自主心率的成功率。
6．通气参数设置：
心肺复苏机联合呼吸机进行机械通气时，可采用容量控制模式，选择最高氧浓度、小潮气量（6～7 ml/kg）、低频率（10次/min）以及其他合理的参数[高压报警60 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、关闭呼吸机触发功能或将压力触发水平调至20 cmH2O以上、减速波][17,32,36,37,38]（Ⅰc，A）。
7．按压效果观察：
观察心肺复苏机按压效果，结合患者生理反应指标和心肺复苏实施质量指标，及时调整按压位置、频率及深度，确保有效按压，并在较大程度上避免对患者的其他脏器造成损伤。
8．防治并发症：
严重的并发症将导致初步心肺复苏成功的患者后续临床恶化并最终死亡。密切观察心肺复苏机相关并发症发生情况（胸骨或肋骨骨折、血胸或气胸、腹部器官损伤、胃胀气、呕吐误吸、肺疝等），并及时处理[39,40]（Ⅳc，A）。长时间机械按压可导致脏器损伤，因此，在自主循环恢复后，如有发生血流动力学不稳定且无明显心脏衰竭，应尽早实施检查以排除心肺复苏造成的隐匿性创伤。
9．心肺复苏机使用期间的其他操作要求：
心肺复苏机使用期间，可同时进行电除颤、监护及心电图等操作，不影响操作效果，同时可以确保按压的连续性[41]（Ⅲd，A）。
（六）心肺复苏机撤机时配合
1．撤机指征：
（1）复苏成功，患者ROSC，即脉搏和血压恢复，ETCO2突然持续增加，通常≥40 mmHg；（2）复苏30 min仍未见自主循环恢复，且不可逆性脑损伤；（3）特殊病因（淹溺、药物中毒等）引起的心搏骤停，复苏120 min仍未恢复自主循环，可终止抢救[12,17,21,29,42]（Ⅴb，A）。
2．撤机流程：
撤机流程应遵照各型号心肺复苏机使用说明书，以活塞式心肺复苏机（带通气管）为例：（1）按下暂停键，移开按压头，取下呼吸套件；（2）关闭电源，断开氧源（先断开氧气供应管与心肺复苏机氧气供应接头的连接，然后断开与氧源的连接），撤除复苏板；（3）清洁、消毒、检测心肺复苏机，呈备用状态（Ⅴc，A）。
3．撤机后心肺复苏机相关性并发症观察：
对于心肺复苏后病情不稳定的患者，应注意考虑与心肺复苏机使用相关的罕见并发症（如肝、脾、胃、腹部损伤或大血管损伤），尽早发现并救治[40,43]（Ⅳc，A）。
（七）心肺复苏机质控与培训
1．心肺复苏机质控：
缩短心肺复苏机应用过程中的中断时间，是质量改进的重要内容。通过加强心肺复苏全过程的质量控制，实现院内心肺复苏机应用的标准化管理[26,44,45]（Ⅱd，A）。
2．心肺复苏机培训：
建议采取情景模拟、视频辅助等多种形式对复苏团队进行心肺复苏机的技能培训与考核，并增加不同应用场景下的急救培训，减少机械按压所造成的按压中断及并发症的发生[26,46,47]（Ⅰc，A）。
（八）心肺复苏机故障处理：
参考文献(上下滑动可查阅更多内容)
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