横纹肌溶解症常见并发症及治疗

横纹肌溶解症常见并发症及治疗

横纹肌溶解症是一种由多种因素引起肌细胞破裂，细胞内容物释放入血而造成组织和器官损伤的综合征。最常见并发症为急性肾损伤，其他并发症有肝损伤、筋膜室综合征、电解质平衡紊乱以及弥散性血管内凝血等。目前常用治疗方法是液体复苏和碱化尿液，出现急性肾衰竭、高钾血症和代谢性酸中毒时，可采取血液透析治疗。新的治疗方面包括生物制剂和干细胞治疗，但多处于研究阶段，最终的临床疗效有待观察。因此明确横纹肌溶解症并发症机制及制定有效治疗方案可能是未来亟待解决的问题。就横纹肌溶解症相关常见并发症及治疗进展进行综述。

横纹肌溶解；急性肾损伤；挤压综合征；弥散性血管内凝血；肌红蛋白

横纹肌溶解症是指创伤、缺血、药物、毒物、代谢因素以及感染使得肌膜的稳定性和完整性发生改变，肌细胞内容物短时间大量释放入血，造成组织和器官损伤。横纹肌溶解引起全身并发症的主要机制是肌红蛋白及其代谢产物的毒性作用。其临床表现个体差异较大，包括无症状肌酸激酶（CK）升高、急性肾损伤、心律失常、筋膜室综合征和弥散性血管内凝血等。临床上多以补液、碱化尿液、利尿等对症支持治疗为主，出现肾功能衰竭时可予以肾透析治疗。随着基础和临床研究的进展，研究者对横纹肌溶解症的并发症有了新的认识，治疗方面有了新的方法。本文从以上方面进行综述，为临床治疗和预防横纹肌溶解症提供参考。

1 并发症

1.1 急性肾损伤 

经胞吞作用进入肾小管上皮细胞的肌红蛋白降解为蛋白质、血红素和游离铁，游离铁可促进羟基自由基的产生，造成质膜过氧化，加重肾小管上皮细胞损伤。血红素可以增强细胞的氧化应激，促进炎症反应，直接对肾小管上皮细胞产生毒性作用。肌红蛋白还可以诱导肾小管上皮细胞衰老和凋亡。

在横纹肌溶解症小鼠的肾脏样本中观察到肾小管上皮细胞的凋亡以及肾组织中CCAAT/增强子结合蛋白（CHOP）和胱天蛋白酶（Caspase）-12的表达显著增加，推测内质网应激（ERS）也参与了肌红蛋白诱导的肾细胞凋亡。同时，肾脏组织内也存在补体激活（C3d和C5b-9沉积物）以及被血红素激活的替代途径。此外，横纹肌溶解症的患者还存在低循环血容量、代谢性酸中毒以及尿液pH值降低，这些都是增强肌红蛋白肾毒性的调节因素。

1.2 肝损伤 

ROS不仅抑制了由核因子-κB（NF-κB）增强转录因子激活所触发的细胞保护程序，而且维持了JNK的激活，导致肝脏实质细胞凋亡。

1.3 弥散性血管内凝血 

（3）FⅦa激活FⅨ和FⅩ产生的凝血酶又可反馈激活FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ等，扩大凝血反应，促进弥散性血管内凝血的发生。同时由于血管内皮细胞损伤，其抗凝和抑制血小板黏附和聚集的功能也降低。

1.4 筋膜室综合征 

骨折或挤压伤是筋膜室综合征的最常见原因。横纹肌溶解过程中，局部水肿使得肌筋膜室内容物的体积增加，但肌肉筋膜和其他结缔组织缺乏弹性，故内容物体积的增加会导致筋膜室内压力增高，并传递到周围的静脉，导致静脉高压和进行性组织缺血。局部缺血会增加毛细血管的通透性，从而加重水肿并由此形成一个恶性循环。同时肌组织的小动脉灌注也会受到影响。

2 治疗

严重肾脏损伤者可给予肾脏替代治疗，也有一些化学药物和生物制剂可用于临床，但疗效有待进一步总结。

2.1 常规治疗

2.1.1 液体复苏 

有研究建议使用<5.5 mL/ （kg·h）的液体复苏来预防横纹肌溶解症患者的急性肾损伤，并且定期监测体液超载、每小时尿量和中心静脉压。

2.1.2 碱化尿液 

唯一支持使用碱化尿液的数据来自非对照的病例系列报道，该研究显示严重横纹肌溶解症患者从碱化尿液中获益。

2.1.3 利尿 

甘露醇可引起高渗状态、容量扩张、高渗性低钠血症和继发性高钾血症。

2.1.4 连续性肾脏替代治疗（CRRT） 

由于目前缺乏足够的循证医学证据，故缺乏关于肾脏替代治疗模式（过滤与扩散）、过滤器类型（低截留膜与高截留膜）或高流量与低流量透析的建议。

2.2 药物治疗

2.2.1 乌司他丁 

乌司他丁通过Toll样受体4（TLR4）/NF-κB信号通路抑制肌红蛋白诱导的细胞毒性、细胞内ROS过度生产和细胞凋亡，改善肾功能。

2.2.2 Pifithrin-α 

有研究发现，Pifithrin-α不仅抑制肾脏中的P53磷酸化，还可以作为自由基清除剂，抑制横纹肌溶解中肌红蛋白的还原-氧化循环和脂质过氧化，从而改善肾小管损伤。

2.2.3 别嘌醇 

Gois等研究表明，在横纹肌溶解症相关的大鼠模型中，别嘌醇治疗可以通过减少氧化应激（全身、肾脏和肌肉），抑制细胞凋亡，减少炎性细胞浸润和增加细胞增殖来减轻肾功能障碍。

2.2.4 氯化亚锡（SnCl 2 ） 

Ohtani 等发现在横纹肌溶解症的动物模型中使用SnCl 2 显著提高了HO-1的表达并改善了肾损伤，因此推测SnCl 2 可以保护横纹肌溶解症患者的肾脏免受氧化损伤。

2.2.5 Toll样受体4抑制剂TAK-242 

据研究报道，在相关动物模型中使用TAK-242后，肌酐、血尿素氮（BUN）、肌红蛋白、钾等肾功能相关指标明显改善，促炎因子释放明显减少。

2.2.6 抗晚期糖基化终末产物受体（RAGE）抗体 

在挤压伤动物模型中，压力释放前使用抗RAGE抗体可避免大量炎症介质的产生，从而阻断了RAGE正反馈导致的恶性循环。

2.2.7 抗高迁移率族蛋白B1（HMGB1）抗体 

此外，使用抗HMGB1抗体可以通过降低炎症反应、减少缺血再灌注损伤以及抑制细胞凋亡来避免肾脏损伤，提高患者生存率。

2.3 其他治疗

2.3.1 间充质干细胞治疗 

同时，间充质干细胞可以通过将巨噬细胞激活为M2表型来减轻横纹肌溶解引起的急性肾损伤，从而促进肾小管的修复。

2.3.2 重组人红细胞生成素（rhEPO） 

rhEPO不仅能够减少体内巨噬细胞的募集和促进 M2 巨噬细胞表型的转化，还可以抑制NF-κB和诱导型一氧化氮合酶（iNOS）的活性，降低横纹肌溶解后尿素氮、肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平，缓解横纹肌溶解症大鼠模型中的急性肾损伤。

3 小结

横纹肌溶解症早期由于低血容量症和电解质平衡紊乱，从而引起心律失常甚至心跳骤停，蛋白酶的释放引起肝脏炎症反应。横纹肌溶解症的晚期并发症主要是急性肾损伤和弥散性血管内凝血。因此，对于横纹肌溶解症不同时期的患者，临床医生需要注意的方面是不同的。早期要注意患者循环血量以及水电解质平衡，晚期关注患者的肾功能和凝血功能。

引用：靳衡,刘起辉,孙可可,宋洁,吕琪,张艳.横纹肌溶解症常见并发症及治疗进展[J].天津医药,2023,51(3):329-332.

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