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继发性腹膜炎：诊断和干预原则

感染治疗 离床医学 2023-11-22
收录于合集 #感染治疗 697个
继发性腹膜炎：诊断和干预原则

前言
腹膜的炎症（腹膜炎）可以分为原发性和继发性两大类。原发性腹膜炎可以由细菌异位、血行转移，或者胃肠道本身虽然没有损伤，但由于腹部医源性感染而引起。与之相对，继发性腹膜炎是由胃肠道、泌尿生殖系统或与之相邻的实质器官直接感染腹膜而引起的。第三类型腹膜炎指的是在外科手术治疗48小时后，继发性腹膜炎仍持续存在。
1900年后，继发性腹膜炎的手术治疗原则变化不大：清除感染灶，去除坏死组织，引流脓液。然而，随着现代化的重症监护、广谱抗生素、微创介入治疗以及诊断工具的发展，手术操作时间和手术适应证有了很大的改变。在现在的工作中，弥漫性腹膜炎患者（腹肌强直、反跳痛或全腹紧张）通常需要立即液体复苏以及急诊手术探查，而局限性腹膜炎患者（腹膜刺激征局限于一或两个腹部象限），若实验室检查和影像学检查提示感染相对局限，则通过引流或非外科手术治疗也可能奏效。更多的患者存在急性腹痛，但没有明确腹膜炎征象，通常需要更多的实验室检查和影像学检查来获得明确的诊断。
实验室检查和影像学检查已经改变了腹腔疾病的诊断方法，但是进行这些检查可能会延误诊断，增加花费，导致电离辐射暴露。更重要的是，来自这些检查的数据可能会影响医生做出正确的临床决策。影像学检查、实验室检查和物理检查方式的正确使用，对于急性腹痛或腹膜炎患者的快速评估和分类至关重要。
本篇综述讨论了腹膜炎的病理生理学以及发展成脓毒症的可能。本文还分析了物理检查、实验室检查和影像学检查的有效性和局限性，并且列举了治疗继发性腹膜炎的范例。
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资料来源和选择标准
在PubMed上，我们从2000年1月至2017年8月发表的文章中搜索确定了参考资料，使用的搜索词条有"peritonitis" "secondary peritonitis" "abdominal sepsis" "mesenteric ischemia" "perforated viscus" "bowel obstruction" "intra-abdominal abscess"和"acute abdominal pain" 。我们也从选定的文章和相关综述中确定了参考资料。我们回顾了英文出版的临床、动物和体外研究资料。我们优先参考过去10年里的高质量、大型的、前瞻性随机对照试验，当缺乏随机对照试验时，我们也会参考meta分析、系统综述以及观察性研究。我们没有纳入病例报道或病例分析。
流行病学
继发性腹膜炎很常见，且患者人群广泛。一项回顾性观察研究分析了1997至2000年被急诊送往美国华盛顿81家医院的患者，其中11 200名患者被诊断为继发性腹膜炎，比例为9.3/1 000。在这些被诊断为继发性腹膜炎的患者中，约11%发展为严重脓毒症，其中单器官衰竭者约占74%，多器官衰竭者约占20%。腹膜炎患者的总体病死率为6%，但是当患者合并严重脓毒症时，病死率上升为34%。发展为严重脓毒症的腹膜炎患者的年龄较大[68（SD 19）比46（25）岁；P<0.001]，并且更有可能在发病前即存在器官功能障碍。这些发现与一个大型观察性研究高度一致。该研究调查了2005年1至6月法国66家医院代表性样本中需要进行手术的继发性腹膜炎患者。结果显示，841名患者中有26%至少有1个并发症，25%至少有1个器官衰竭。
第三个大型观察性研究调查了来自欧洲68家医院的复杂腹腔内感染，其结果强调了术后腹腔感染的严重性。在参与研究的2 152名患者中，有1 701名（79%）是社区获得性腹腔感染，451名（21%）是院内感染。大多数（82%）院内感染发生在术后患者中，并且超过99%的感染原因是吻合口漏。在发生吻合口漏的部位中，40%是结直肠漏，32%是胃十二指肠漏，15%是胆漏，11%是胰漏，2%是尿漏。图1和表1总结了上述3项试验中病因、危险因素以及器官衰竭的发生率。显然，尽管急性阑尾炎是导致继发性腹膜炎的最常见病因，但它通常发生在年轻患者中，较少出现并发症，并且发病率和病死率较低。
影响继发性腹膜炎病死率的因素包括：患者年龄、心血管疾病、肝肾疾病、神经系统疾病、非阑尾源性感染、超过24小时未进行手术治疗和腹膜炎的范围。手术治疗的最佳时机将在下文讨论。一项前瞻性研究中强调了腹膜炎范围的重要性。参与研究的92名患者均经剖腹手术证实为继发性腹膜炎。所有患者的平均病死率为19%，但腹部四个象限均有腹膜炎体征的患者的术后病死率是36%（P=0.003）。出现粪性腹膜炎也是不良的预后因素，这类患者的病死率为38%。研究者也发现，伴有糖尿病的住院患者其病死率显著升高（50%，P=0.009）。
病理生理学
腹膜由单层间皮细胞组成。间皮细胞覆盖在腹壁（腹膜壁层）和腹部脏器（腹膜脏层）表面。带有基膜和基质的单层间皮细胞形成了半透膜屏障，允许水和溶质被动交换。胃和集中在膈面间皮细胞间的淋巴管能够清除较大的颗粒和细菌（图2）。通过这些淋巴管，腹腔内部的细菌能够被快速清除，而未被局限的感染可以迅速导致菌血症和脓毒症，这是腹腔感染病理生理机制的核心环节。
原发性腹膜炎通常由单一的需氧菌感染引起，但继发性腹膜炎通常是混合感染。继发性腹膜炎的病原体受穿孔部位等多因素影响，例如穿孔是否为"社区获得性"，是否发生在术后，等等。最近有多项研究调查了继发性腹膜炎的微生物学，其中包括耐药菌的出现。
免疫系统的模式识别受体能直接识别出细菌侵入腹膜这一过程，还能间接识别出受损伤的间皮细胞释放的分子。识别反应的起始阶段依赖大量的巨噬细胞和前炎症细胞因子，包括肿瘤坏死因子α、白介素1和白介素6。中性粒细胞在最初的2~4小时到达损伤部位，并在随后的48~72小时成为受损腹膜的主要免疫细胞。细菌坏死后会释放脂多糖和其他细胞组分，进一步引发机体的炎症反应。实验结果表明，局部强烈的炎症反应可以控制腹膜炎进一步发展；然而，如果局部的炎症扩散到体循环，则会导致脓毒症发生并增加病死率。最近Gotts和Matthay的综述文章探讨了脓毒症和器官损伤的病理生理学机制。
最近的试验研究强调了花生四烯酸的产物——类二十烷酸，其作为传递媒介和效应物，在从促炎反应到抗炎反应的程序化过渡中的重要作用。促炎的脂质介质，比如白三烯B4、前列腺素PGE2和PGI2、促炎的细胞因子和补体成分C3a和C5a，共同促进白细胞的趋化反应。浸润的白细胞和炎症组织固有细胞间的相互作用是复杂的，这种相互作用促进了其他四类脂质介质的产生：脂氧素、消退素、保护素和炎症消退介质（maresin）。这些介质在消除炎症方面有广泛的作用，包括减少局部血管渗透、刺激凋亡的中性粒细胞被清除，以及促进依赖半胱天冬酶的粒细胞凋亡。Serhan最近回顾了脂类衍生的炎症介质的作用。
研究人员提出了一个假说，他们认为腹膜炎是感染和炎症过程共同作用的结果。尽管我们可以通过外科手术和抗生素等方式清除腹膜感染灶，但腹膜炎的整体发病率和病死率在很大程度上与系统性炎症反应和器官损伤有关。抑制继发性腹膜炎的系统性炎症反应依赖于机体控制感染灶的能力。凝血连锁反应的激活可以导致局部纤维蛋白生成，可能具有阻挡感染源扩散，并促进局部脓肿形成的作用。同时大网膜在这个过程中发挥了至关重要的作用，它既参与了中性粒细胞快速聚集的过程，也是局限感染的物理屏障。如果以上机制能够成功，那么机体可以控制局部感染，避免在血液中出现细菌和继发的炎症细胞因子。
这些试验数据体现了目前腹膜炎的外科治疗方式。伴有穿孔的患者，关键在于机体自身控制感染能到何种程度。若患者无法使感染局限，脓毒症进行性加重或明确存在腹部病灶，那么就需要尽快控制感染源。同样的，医生可以对提示将发生肠道损害的患者进行早期干预，以尽量减少腹膜感染。
临床表现
尽管壁层腹膜和脏层腹膜起源于相同的胚胎组织，但是它们的神经分布是不同的。两层腹膜受到损伤或者炎症时，患者表现也有所区别。壁层腹膜由膈神经、胸腹部神经、肋下神经、上腹部的腰骶神经以及在骨盆部位的闭孔神经支配。这些神经包括运动神经纤维、感觉神经纤维和交感神经纤维。然而，脏层腹膜的神经支配分布复杂，可能存在内脏神经、腹腔神经丛和肠系膜神经丛。因此，壁层腹膜对压力、温度和撕裂伤较为敏感，而脏层腹膜仅对化学刺激和牵拉较为敏感。泌尿生殖器官、胰腺和脏腹膜有着共同的内脏传入神经，因此当这些器官有炎症时，会表现出和脏层腹膜炎症相同的症状。
壁层腹膜炎会表现出尖锐的、持续性局部疼痛。如果受到感染的部分腹膜接近表层肌肉，那么腹膜炎可能导致腹壁肌肉强直和紧张，患者通常平卧不动。然而，脏层腹膜炎具有特征性的"绞痛"，呈阵发性，疼痛部位常为腹部前正中线，这和相关的传入神经胞体位置相符合。患者通常因疼痛而弯曲身体。当脏层腹膜的炎症侵及壁层腹膜时，或累及的脏器与壁层腹膜相隔很近而导致壁层腹膜继发炎症，那么脏层腹膜的炎症也可以出现壁层腹膜炎的症状。
根据病因不同，多个临床评分体系可以用来判断继发性腹膜炎的预后。然而到目前为止，与一般疾病严重性评分相比，例如急性生理学评分、慢性健康评分（APACHE）Ⅱ或Ⅲ，以及序贯器官衰竭评分（SOFA）、特异性外科疾病评分都没有呈现出明显的优势，故未常规用于临床。
初始检查
医生应迅速对急性腹痛患者进行初始评估，首要任务是评估病情的严重程度，并根据不同的严重程度选择：①紧急复苏和手术；②基于影像学的微创治疗；③尝试保守治疗（图3）。医生的次要任务是识别那些虽然没有明显腹膜炎征象，但由于肠道损伤而急需手术治疗的患者。
观察患者的一般情况和生命体征后，医生应明确患者的疼痛及其伴随症状的持续时间、部位和特点。明确患者过去是否有过相似的症状是十分重要的。体格检查的重点是区分弥漫性腹膜炎（腹肌僵直、反跳痛、全腹紧张）或局限性腹膜炎（腹膜刺激征局限于一或两个象限）。值得注意的是，腹部听诊在评估急性腹痛中的作用有限。尽管有医生质疑镇痛剂可能会影响物理检查的可信度，但是3个小型的随机对照试验显示，患者早期应用镇痛剂缓解疼痛并不影响物理检查的诊断准确性或手术决策。
当检查年老或肥胖患者时，医生需要特别谨慎，因为这些患者可能缺少典型体征。若患者存在小肠绞窄性梗阻或肠系膜缺血，那么医生更应该提高警惕，因为这些患者临床表现和相关检查的敏感性很低。
实验室检查
实验室检查在不同急腹症的诊断中起到重要的作用，包括胰腺炎、胆囊炎、急性阑尾炎。然而在继发性腹膜炎的初始治疗中，实验室检查的作用比较有限（图3）。同样的，在辨别有肠道损害的患者中是否存在穿孔的高风险，实验室检查的价值也较小。关于广泛使用的实验室检查指导继发性腹膜炎治疗的价值，我们对现有研究进行了综述，绝大多数研究的重点是实验室检查对肠道损害的识别（详见表2）。
白细胞计数
细菌性腹膜炎患者的一个普遍表现是外周血白细胞计数升高，并且可能伴有"核左移"现象，即单叶核和双叶核的白细胞相对计数升高。然而白细胞计数增多是对生理压力的非特异性反应，并且在剧烈运动、生理应激和妊娠期间都会升高。或许是因为白细胞的特异性低，所以不管是在继发性腹膜炎的诊断，还是作为急需手术的一个指征，均没有对其进行严格的评估。尽管许多研究人员研究了白细胞在诊断特异性腹腔疾病中的作用，但大多数结果是令人失望的。例如，一项纳入23个研究的meta分析探讨了临床怀疑急性阑尾炎的患者，发现在急性阑尾炎的诊断中，白细胞增高的总体敏感度为0.79（95%可信区间0.78~0.81），总体特异度为0.55（0.54~0.57）。最近的一项系统综述包含了5项关于白细胞对急性憩室炎诊断价值的研究，结果表明用白细胞诊断急性憩室炎以及预测是否需要手术并不可靠。同样的，有数据表明，白细胞增高的特异性较低，不能从急性腹痛的所有病因中区分出肠绞窄或肠系膜缺血。因此，在常规诊断继发性腹膜炎或判断患者是否有肠道损害的风险中，单纯白细胞增高是没有价值的。
乳酸
在人类全部细胞代谢中，乳酸是糖酵解的副产物。在缺氧的情况下，细胞会产生过量的乳酸，并释放到血液系统中来。更重要的是，在肠道中产生的乳酸可经过门静脉循环到达肝脏，而肝脏能够通过糖异生和Cori循环来清除大量的乳酸。乳酸作为全身低灌注的标志物，已经被广泛研究，并且发现其升高与进行手术的脓毒症患者的病死率无关。然而，对于诊断继发性腹膜炎和判断患者是否需要手术，它的作用尚未得到严格评估。许多小型研究评估了血清乳酸的诊断意义，这些患者表现为急腹症并且临床怀疑有肠系膜缺血（表2）。在这些数量较少而又被高度选择的人群中，作者报告了血清乳酸对肠系膜缺血的敏感度为78%~100%，但是特异度仅为36%~53%。总之，乳酸是全身低灌注的非特异性标志物。我们推荐使用血清乳酸浓度来指导初始复苏，它可以作为全身疾病的标志物，而不是肠道缺血的标志物。
代谢性酸中毒
代谢性酸中毒常表现为碱缺乏，即将1 L全血的pH恢复到正常水平所需加入的碱量。因为碱缺乏不受机体维持正常pH的代偿机制的影响，所以我们优先使用碱缺乏，而不是pH值或碳酸氢盐浓度，来判断患者是否存在代谢性酸中毒。虽然包括碱缺乏在内的代谢性酸中毒是判断机体损伤严重程度和病死率的可信预测指标，并且对其能否作为复苏的终点已经进行了广泛研究，但是它们在辨别继发性腹膜炎或指导外科手术治疗上的作用是不明确的。据我们所知，在诊断继发性腹膜炎或判断患者是否需要急诊手术中，尚无研究严格评估代谢性酸中毒的作用。许多小型研究已经评估了代谢性酸中毒区分绞窄性梗阻或肠系膜缺血的价值（表2），结果发现代谢性酸中毒对上述两项疾病诊断的可靠性不足。
其他检测
从炎症的来源中分辨出细菌感染，降钙素原可能有一些价值，但是现有数据不足以推荐降钙素原在诊断继发性腹膜炎或识别肠道损伤中常规使用。同样的，C反应蛋白在预测腹痛患者是否需要手术或者识别术后患者是否存在继发脓毒症的可能上有一些作用，但也不足以推荐临床常规应用。
影像学检查
腹痛患者常常需要进行各种影像学检查，包括CT、超声和X线。然而，医生应该选择合适的影像学检查，从而避免延误治疗、误诊、漏诊、过多暴露在电离辐射中，以及误导最终诊断。在这里，我们讨论影像学在排查急腹症病因中的作用，并回顾特定影像学结果的诊断价值。图4总结了目前普遍使用的影像学检查方法的优势和不足。
伴有血流动力学不稳定的弥漫性或局限性腹膜炎的患者不需要影像学检查，因为不能改变他们需要剖腹探查的事实（图3）。但血流动力学稳定的腹膜炎或者高度怀疑有急性肠系膜缺血时例外。在这种情况下，术前CT血管造影可以快速引导血管介入治疗，并为剖腹探查做好准备。
影像学检查用来证实脏器穿孔
血流动力学稳定的局限性腹膜炎患者，影像学是重要的检查手段，可以用来评估初始感染的程度和机体控制感染的情况。腹腔内存在穿孔但是感染没有扩散，可以仅通过抗生素治疗，若脓肿直径大于3~4 cm且穿刺路径相对安全，还可以通过经皮穿刺引流治疗（图3）。
确定憩室炎穿孔的类型是一个很好的例子。在对75例表现为穿孔性憩室炎的患者的回顾性研究中，64%的患者经术前CT正确分期。对于每一个Hinchey分级（表3），CT的特异度（83%~95%）和敏感度（76%~100%）均高，但CT对HincheyⅢ型的敏感度较低（42%）。因此，化脓性腹膜炎患者常常被误诊为结肠炎或盆腔脓肿。现在看来这一点很有意义，因为许多研究人员试图明确腹腔灌洗治疗HincheyⅢ型憩室炎是否合适。
另外两种情况是阑尾炎穿孔和胃十二指肠溃疡，对其感染程度的影像学评估能够指导病情稳定患者的治疗。然而，至今没有数据表明影像学检查在这些情况中的可信性。
总之，能够证实影像学发现内脏穿孔的作用的数据有限。关于憩室炎穿孔的研究尤其暴露出CT对于诊断化脓性腹膜炎的作用明显不足，其敏感性很低。
影像学检查用于确诊
没有明显腹膜炎体征的急性腹痛患者最棘手。在美国，18~64岁居民前往急诊就诊的主要原因是腹痛，2012年达一千万人次(占所有就诊人次的8%)。因此，许多研究人员试图确定最有效的影像学检查方式，以便将患者分为3类：①需急诊手术；②收入院；③出院。
最近荷兰的一项多中心前瞻性研究评估了不同影像学检查的有效性。他们纳入了6个医学学术中心的1 021名非创伤性急性腹痛患者。每一名患者均有完整记录的病史、物理检查、实验室检查和初步诊断。之后，医生认为需要进行影像学检查的患者，接受了胸腹部X线平片、腹部超声以及腹盆腔CT。放射科医生独立阅读每一项影像检查，能够知道该患者所有的临床资料，但是不知道患者所做的其他影像学检查。最终诊断由6个月的随访来决定。作者用这些数据比较了不同的影像学检查方法，包括只使用物理检查和实验室检查结果；只进行一种影像学检查和选择性使用超声；根据患者的人口学信息、疼痛部位、其他影像学检查使用CT。
最终，671名患者入院治疗，661（65%）名患者是"快速"诊断，483（48%）名患者在入院期间需要手术治疗。对于紧急情况，临床诊断伴或不伴平片检查的敏感度相对高（88%，95%可信区间86%~91%），但是特异度较低（仅进行临床检查的患者，41%，36%~46%；临床检查合并X线平片的患者，43%，38%~48%）。在所有的患者中，仅使用超声或CT的敏感度无差别，但是能显著提高特异性（所有使用CT的患者，77%，72%~81%；所有使用超声的患者，85%，81%~88%；仅进行临床检查的患者，41%，36%~46%）。唯一比单独进行临床检查敏感度高的影像学检查方式，是根据患者情况选择不同的检查，例如所有接受腹部超声检查的患者，若其超声结果显示正常，则对其进行CT检查（灵敏度94%，92%~96%比88%，86%~91%）。
这是一项在患病的人群中进行的研究，因此临床检查的敏感性可能被高估了。然而，这个结果强调了物理诊断的重要性，只有在物理检查不足以明确诊断时，进行额外的影像学检查才有意义。
3个小型的随机试验试图评估常规进行腹部和盆腔的CT对急性腹痛的价值。在英国的一家教学医院中进行了一项随机对照研究，其中120名急性腹痛患者被随机分配接受标准化评估，或在入院的24小时内接受腹部和盆腔的CT。标准化评估组的患者接受腹部平片检查，当临床认为有必要时再接受额外的CT、超声或X线摄像。经过6个月随访的结果作为该研究的金标准，早期影像学诊断中有50%是正确的。正确率在标准化检查组提高到75%，在早期进行CT检查组中提高到78%。两个组的主要区别在于，与早期进行CT检查组相比，标准化检查组会漏诊更多的重症患者（18%比5%，P=0.04）。这种评估策略可能会导致标准化检查组中的患者病死率增高（7%比0%）。一个相似的试验将205名患者随机分配到标准化检查组（患者会进行仰卧位腹部平片与站立位胸片检查，如果临床需要，还会接受CT检查），或在1个小时内接受CT检查。分别在3个时间点记录主要诊断和临床对诊断的把握性：随机分组时，24小时后，6个月后。一半的标准化检查组的患者因为临床需要而最终接受了CT检查。与标准化检查组相比，早期接受CT检查患者的临床诊断准确性显著高于标准化检查组，随机分组时为35%比49%，24小时后为84%比73%（P<0.001）。尽管在24小时内接受CT检查组的诊断正确率上升，但在入院人数、住院时间或6个月病死率方面，两组没有差别。另一项研究随机将203名急性腹痛患者分配到例行CT检查组和选择性腹部和盆腔的CT检查组。例行CT检查组医生选择手术治疗的信心提高，但在诊断准确率、入院人数、剖腹探查、住院时间及病死率方面，两组没有差异。
这些数据表明，影像学检查（尤其是CT检查）在非腹膜炎腹痛患者的诊断中起很大作用，有助于提高诊断的正确率。尽管大多数现有研究显示，影像学检查不能提高诊断的敏感性，但其中一项研究表明，CT检查能够帮助医生早期发现危重疾病，并能够降低病死率。这个发现强调了对可能有隐匿性肠道损伤但物理检查不能确定的患者，医生应保持警惕。
影像学检查用来识别肠道损伤高风险的患者
在大量的腹痛患者中，有一小部分特殊的人，他们临床表现似乎平稳，但由于肠道缺血实际上需要急诊手术治疗。导致肠道缺血的两大常见病因是绞窄性肠梗阻和肠系膜缺血。尽管历史上有多个有名的研究已经表明预测小肠绞窄性梗阻很困难，但是一项最近的回顾性研究突出了CT检查的价值。研究人员回顾了192名患者，均因小肠梗阻入院并且接受了剖腹探查。他们比较了患者术前临床、实验室检查和影像学检查的资料，最终发现需要手术切除的绞窄性的肠道。在CT上表现为绞窄性小肠梗阻的患者更有可能出现腹水、小肠壁增厚、节段性肠系膜扭曲、脂肪水肿、肠壁增强减弱，以及闭袢性肠梗阻的证据。多参数分析发现，判断肠绞窄最重要的预测指标是CT肠壁增强减弱（比值比142.3，P<0.005）、白细胞超过12 000/ml（比值比20.3，P<0.005），以及腹膜刺激征（比值比14.9，P<0.005）。单纯肠壁增强减弱预测肠绞窄的敏感度为56%，特异度为94%。
这些结果与另外2个小型回顾性研究的结果一致。这2个研究回顾了因小肠梗阻而接受剖腹探查手术的患者的术前CT资料，显示肠壁增强减弱预测肠绞窄的敏感度为33%~78%，特异度为96%~100%。但是这3项研究均有可能高估了CT检查作为缺血预测指标的敏感度和特异度，因为患者是经过挑选的，他们均患有需要进行手术的严重疾病。然而，研究强调了CT显示肠壁增强减弱作为预测透壁性缺血的相对重要性，甚至在没有腹膜炎的情况下也是如此。
腹腔积气的临床意义
近期未进行手术的患者出现腹腔积气，提示有内脏穿孔，并且需要医生谨慎评估。然而，由于CT的广泛应用，越来越多的患者发现腹腔内存在少量积气，这些积气的临床意义是不明确的。其中一小部分来自气压伤，气体经阴道漏入腹腔，或小的自限性穿孔。许多小样本回顾性研究显示，接受非治疗性剖腹术的患者发生继发腹腔积气的比率高达13%。
在最理想的情况下，X线平片可以检测出1 mm的腹腔游离气体。然而根据报道，与CT相比，X线平片显示游离气体的敏感度仅有30%~59%。与之相对的是，一个大型前瞻性研究分析了1 723名患者，这些患者经手术证实存在空腔脏器穿孔，其术前X线平片显示腹腔积气的比率为89%。对于这个差异，一个可能的解释为由于CT的敏感性非常高，以至于它能显示出一些与临床疾病无关的腹腔积气。
哪些存在腹腔积气的患者可以安全观察而不进行处理，目前尚缺乏相应的指南指导。我们建议，近期没有进行手术的患者，若发现有腹腔积气，医生应放宽手术探查的指征。所有弥漫性腹膜炎或血流动力学不稳定的患者均需要接受手术治疗。偶然发现腹腔积气的患者，若其无腹痛表现，且临床状况稳定，检查结果良好，那么可以接受保守治疗，但是也应通过完整的腹部查体、实验室检查，和必要时重复的影像学检查，来监测病情。
术后诊断腹腔积气十分困难。关于诊断术后并发症的完整讨论不在本篇文章的讨论范围内，但是目前的资料显示，在腹腔镜和剖腹手术后，腹腔积气是一个很普遍的现象（40%的患者会出现），并且积气会在术后1个月内持续减少。与正常术后发生腹腔积气的患者相比，发生吻合口漏的患者更可能出现大量的积气，并且积气随着时间而增多，而不是减少，而且患者更有可能有肠梗阻的X线平片表现。
肠壁积气的临床意义
肠壁积气，即气体出现在肠壁中，可能是出现肠壁缺血的征象，但是也与慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肠结核、肺囊性纤维化和结缔组织病有关。肠壁积气的病理生理机制不容易被阐明，但是目前主要的假说是因为压差使得肠壁中存在气体，或者是肠壁中存在产气细菌。在临床工作中如何辨别积气有无病理意义十分重要，但至今仍是难题。
最近的一项多中心前瞻性试验纳入了接受CT检查的127名患者，并且发现其均有积气。研究人员前瞻性地收集了患者的信息，包括基础疾病、临床表现和影像学资料，这些影像学资料可能提示积气患者存在或可能发展为透壁性缺血。48名（38%）病理性积气的患者在手术或尸检中界定为透壁性缺血。病理性积气组的患者的整体病死率（34%）明显高于良性积气组（14%）。经过多参数分析，患者出现腹膜炎（比值比35.8）、乳酸浓度大于2 mmol/L（5.0）、国际标准化比值上升（4.1），以及血红蛋白下降（0.7）均提示患者可能为病理性积气。更重要的是，尽管病理性积气的最佳预测指标是腹膜炎，但本次研究中，有80%的患者没有腹膜炎的表现。最近另一项研究也强调了上述结果，该研究表明伴有乳酸浓度升高的肠壁积气患者病死率高于80%。
总之，积气是一个非特异性表现。我们建议对存在积气和腹膜炎，伴或不伴乳酸浓度升高的患者，应放宽其手术探查的指征。然而，偶发积气患者，若其腹部检查结果良好且病情稳定，则可以仅对其观察，而不采取其他措施。
治疗
继发性腹膜炎的治疗原则是液体复苏、经验性应用抗生素和积极控制感染灶。继发性腹膜炎可以引起严重的体液丢失和血容量下降，呕吐或腹泻可以加重上述表现。近期有研究回顾了脓毒症的治疗方式。在这里我们讨论已发表的指南中手术治疗原则、抗菌药物的作用，以及腹腔镜灌洗的新兴作用。
指南
美国感染病学会、世界急诊外科学会和拯救脓毒症运动发表的指南，都推荐对继发性腹膜炎患者进行初始复苏和应用抗生素治疗。脓毒症的患者应该立刻进行液体复苏，主要使用晶体液。复苏的目标是中心静脉压为8~12 mmHg，平均动脉压至少为65 mmHg，尿量至少为0.5 ml•kg-1•h-1，混合静脉血血氧饱和度为65%，以及血浆乳酸浓度正常。继发性腹膜炎患者应该经验性使用广谱抗生素，需覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌和其他需氧菌。脓毒症或感染性休克患者，应该在1小时内给予抗生素治疗。近期有文章回顾了抗微生物药物的选择，以及最新的国内和国际关于抗生素选择的指南。应根据患者自身的风险因素来决定是否需要覆盖耐药菌或经验性加用抗真菌药物。在某些情况下，患者体内存在耐药菌风险增加，包括：曾接受器官移植的患者；有肺部或肝脏基础疾病的患者；腹膜炎的病因源于十二指肠并进行手术治疗；3个月内使用过广谱抗生素治疗的患者；术前住院时间超过5天的患者。目前正在研究经验性抗真菌药物的合理使用方法，但是在反复进行腹部手术或继发于吻合口漏的腹膜炎患者中，应该考虑应用。
血流动力学不稳定的弥漫性腹膜炎或局限性腹膜炎的患者需要紧急手术治疗。只进行初步复苏的患者是直接进行手术，还是复苏成功后再进行手术治疗，指南在这点上有分歧。如果手术时间延迟或治疗坏死性软组织感染的时间超过24小时，则控制感染源失败的风险会上升。考虑到这点，直接手术或复苏后再进行手术各自得到了一些数据的支持。据我们所知，目前只有一个研究直接评估了继发性腹膜炎手术治疗的最佳时间。一个团队在154名患者中开展了一项前瞻性观察性试验，这些患者有感染性休克并且CT提示有胃肠道穿孔，无论其血流动力学是否对复苏有反应均接受早期目标导向治疗，以及确诊后立刻进行手术。患者的平均APACHEⅡ分数为24（标准差9），并且该研究中，有96%的患者在手术中发现有三或四个腹部象限的感染。患者接受了网膜折叠术或肠切除术。患者60天的生存率与所有SOFA分数和术前准备时间无关（比值比0.80, 95%可信区间0.66~0.95，并且每延迟1小时，0.29, 0.16~0.47）。尽管该研究的意向是确诊后立刻进行手术治疗，但实际进行手术的时间差异很大[平均3.1小时（标准差1.5小时）]。我们肯定能想到，无论推迟手术的原因是否予以解释，至少部分原因是患者复苏效果不佳，故此导致复苏治疗失败，而不是因手术推迟而导致患者病死率的上升。因此，我们建议对腹部感染的患者进行积极的复苏治疗，从而使患者术前血流动力学达到稳定。
新兴的治疗方式
近期学者十分关注如何辨别下面这一类患者，即他们的穿孔已自行愈合，但是腹腔内漏出的液体仍会引起脓毒反应。我们希望可以通过腹腔镜灌洗治疗这类患者，而不是修复或切除损伤的胃肠道。近期有3个随机对照试验在憩室炎穿孔患者中研究了这个治疗方法。他们随机将350名化脓性腹膜炎患者分到腹腔镜灌洗组和乙状结肠切除术组。这3个试验都排除了血流动力学不稳定的患者和粪性腹膜炎患者。LOLA和DIALA试验是在患者接受诊断性腹腔镜检查后将其随机分组，而SCANDIV试验是在患者进行CT检查后随机分组。因此，SCANDIV组内的患者部分伴有HINCHEYⅠ或Ⅱ疾病（表3）。30天或12个月的病死率没有差别。腹腔镜灌洗组内患者在前30天内很有可能需要再次干预治疗，干预措施包括再次进行手术和经皮腹腔引流。来自LOLA和DIALA试验的12个月随访数据显示，接受腹腔镜灌洗治疗的患者在前12个月内再次手术率是极低的，但是在12个月内进行造口或发生并发症的患者数量和另一组没有区别。上述数据显示，因憩室炎穿孔引起的化脓性腹膜炎患者，若其血流动力学稳定，那么腹腔镜灌洗是一个有效的治疗手段。然而，目前仍需要进一步研究来确定这个方式是否可以应用到其他感染源引起的腹膜炎中。
当继发性腹膜炎患者的穿孔程度和污染范围不明确时，可以选择进行诊断性腹腔镜检查。在一个小型的随机对照试验中，研究人员将120名患者随机分配到早期进行诊断性腹腔镜检查组，或证实为腹膜炎后再进行手术探查组。这120名患者均有不明原因的腹痛，并且没有腹膜炎体征。早期进行诊断性腹腔镜的患者对影像学检查的需要显著减少，在出院时更可能有明确的诊断。两组在30天病死率、再住院率、发病率和住院时间上没有差异。然而，与手术探查组相比，早期进行腹腔镜检查组在入院时和6周后的平均满意度显著提高。第2个试验将104名15~45岁的女性患者随机分配到早期诊断性腹腔镜检查组或观察组。这些女性患者均未怀孕，且伴有急性非特异性右下腹痛。在观察组中，39%的患者由于症状进展迅速在刚入院时就需要手术治疗。两组在发病率和病死率上没有差异，但是早期进行腹腔镜检查组的患者住院时间显著缩短（3.7比4.7天；P=0.004），并且更有可能在出院时有明确的诊断。作者发现早期接受腹腔镜检查组的患者在3个月内腹痛复发率显著下降，但是在12个月内两个组在腹痛复发率上没有差异。两组的住院费用也无差异，包括治疗腹痛复发所需的费用。这些数据强调了腹腔镜在诊断疾病中的价值，但还没有成为临床标准操作。因此，我们建议对腹膜炎的患者，一旦诊断性腹腔镜检查仍无法明确腹膜炎的病因，医生必须考虑剖腹手术。
结论
因其病死率较高，继发性腹膜炎仍是一个值得关注的临床问题。继发性腹膜炎的严重程度是由腹腔内感染的控制程度以及机体耐受相关炎症反应的能力所决定，这也是医生制定治疗方案的主要参考因素。尽管目前有各种实验室检查和影像学检查方法，并且它们在评估患者腹痛中有不同的作用，但继发性腹膜炎仍然主要依靠临床表现作出诊断。独立的实验室检查不能充分判断患者是否需要手术介入治疗，或者因为绞窄或肠系膜缺血而存在穿孔的风险。更重要的是，现有资料不支持在继发性腹膜炎患者中，通过血浆乳酸浓度、碱缺乏或白细胞计数来判断是否需要手术干预，或判断患者是否存在穿孔或缺血的高风险。影像学检查的广泛应用（尤其是CT检查），对于诊断急性腹痛很有价值，并且在判断患者是否存在穿孔或缺血的高风险中至关重要。对于弥漫性腹膜炎的患者来说，不能因希望了解更多有关感染源的信息而延误明确的治疗。继发性腹膜炎的治疗方案已经迅速完善，影像学引导下经皮穿刺引流术和腹腔镜技术也进一步改良。目前仍需要进一步研究，来明确诊断性腹腔镜检查和腹腔镜灌洗在继发性腹膜炎治疗中的作用。

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