肠外营养医嘱处方审核的药学实践

将肠外营养处方中制剂所含的不同成分分别累积计算，如：计算葡萄糖量，应将处方中各制剂所含有的葡萄糖量全部加起来，即∑葡萄糖=卡文中葡萄糖浓度*卡文量（ml）+卡全中葡萄糖浓度*卡全量（ml）+50%葡萄糖浓度*剂量（ml）+10%葡萄糖浓度*剂量（ml）……，同法可算出氨基酸、脂肪乳、各阳离子等的量。

根据《肠外营养临床药学共识（第二版）》计算公式，继而可算出总热量、糖脂比、热氮比、阳离子浓度、渗透压等数值，为审核判定提供必要的数据基础。

1.4 规则内容

规则共计42项56条，其中针对肠外营养混合液（至少含有两类宏量营养素）30项，针对单个制剂有12项。

药师将规则划分为安全稳定性和适宜性两部分内容，方便整理归纳和人工审核时的判定。

每条规则设定4~7提示等级，等级越高代表潜在风险越大，其中4级为仅系统提醒，5、6级拦截转药师审核，7级为禁止。

部分规则内容详见表1。

1.4.1 安全稳定性审核

肠外营养混合液是静脉用药调配中心稳定性最难以把控的一类输液，其中脂肪乳稳定性是审核的重点。

脂肪乳剂属于热力学不稳定的非均相分散体系，影响因素包括阳离子、pH值、温度、储存时间、其他药物等。

脂肪乳稳定性最直接的控制指标为PFAT5（粒径大于5 μm的百分比），但很多医院并不具备常规检测该指标的条件，故需谨慎对影响脂肪乳稳定性的相关因素进行控制。

本规则控制指标主要采用2018版《规范肠外营养液配制》的建议，但其中二价阳离子（Ca²⁺、Mg²⁺）<10 mmol/L与以往很多文献（二价阳离子<5.1 mmol/L）相差较大。

药师就此查询相关文献，针对阳离子影响脂肪乳稳定性研究比较权威的文献主要有Black等报道和Driscoll的研究。有部分专家著作和文献采用了前者的数据，其报道10%的大豆油脂肪乳与二价阳离子溶液（即为Ca²⁺、Mg²⁺为3.4和6.8 mEq/0.5L）直接混合会产生絮凝。

药师认为，数据引用时换算可能存在问题，mEq表示“离子交换容量”的单位，mmol/L =mEq/L÷价数，Ca²⁺、Mg²⁺的价数是2，因此很多文献以二价阳离子浓度<5.1 mmol/L（Ca²⁺<1.7 mmol/L、Mg²⁺<3.4 mmol/L）作为控制标准，但原始文献使用的单位是mEq/0.5L，并非mEq/L。

而在Driscoll等研究中，评估了45种不同的肠外营养混合液，其中一价阳离子范围0~150 mEq/L（即150 mmol/L）、二价阳离子4~20 mEq/L（即2~10 mmol/L）、三价阳离子0~10mg元素铁/L。

试验数据表明，一价、二价和三价阳离子都会影响混合液的稳定性，三价铁离子破坏稳定性能力最强。

二价浓度在16~20 mEq / L（即8~10 mmol/L）之间时，糖的最终浓度应> 10％，氨基酸应> 4％，以防止脂质不稳定。

综上所述，若引用Black等的数据时需再考虑换算的准确性，而Driscoll等的研究数据更为详尽更具参考价值，讨论小组认为审方初筛宜以二价阳离子<8 mmol/L作为控制指标，若在8~10 mmol/L范围内再由审方药师考虑氨基酸、糖浓度和其他因素来判断。

除了多种微量元素注射液含有微量的三价阳离子符合限量要求，其他含有三价阳离子制剂不允许加入肠外营养液，通过相应规则可控制。

1.4.2 适宜性审核

肠外营养适宜性通常需要结合患者的生理病理状况来具体分析，不同疾病对营养素的需求也有较大区别，医师希望这方面限制宜相对宽松。

结合临床意见，总体上我院适宜性规则给予较大弹性空间。例如热氮比适宜范围100：1~200：1，但有研究支持更高的蛋白质（氨基酸）供应量以达到更好的效果。

2015版《成人围手术期营养支持指南》推荐蛋白质目标值1.5~2.0 g/（kg·d），能量为25~30 kcal/（kg·d），按推荐量计算热氮比很可能低于100：1。

讨论小组认为热氮比适当低于100：1~200：1存在依据和合理性，因此热氮比在90：1~100：1仅4级提醒，低于90：1才转药师审核。

同样的，糖脂比、丙氨酰谷氨酰胺比例、渗透压等指标均适当放宽控制范围，药师审核也根据临床情况相应降低要求。

1.5 抽样与统计

从审方系统导出所有含肠外营养制剂医嘱的审方数据（审方后2个月），进行统计；由点评系统随机抽取审方前、审方后肠外营养组方（至少含有两类宏量营养素）各200份，时间段3个月，对热氮比、糖脂比、阳离子浓度、氯化钾浓度等指标，统计分析；随机抽取审方前、审方后含复方氨基酸18AA-Ⅱ、结构脂肪乳、鱼油脂肪乳、多种油脂肪乳的医嘱各100份，时间段3个月，若不足100份则以实际为准，统计单瓶输注的个数。

用Excel2007和SPSS22.0进行数据统计和分析处理。计数数据以阳性例数（总例数）表示，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

审方规则启动后2个月，经系统验证的肠外营养医嘱处方有1616条，最终生效989条，其中系统干预率为23%，系统有效干预率为19%，人工干预率5%，人工有效干预率为53%，详见表2。

除糖脂比外，审方后总热量、热氮比、阳离子、氨基酸、氯化钾、丙氨酰谷氨酰胺等项，出现超常规范围或禁忌证的个数都有不同程度下降，其中热氮比（<80：1）、糖脂比、二价阳离子、氯化钾浓度等项，审方前后具有统计学差异，详见表3。

复方氨基酸18AA-Ⅱ、结构脂肪乳、多种油脂肪乳、鱼油脂肪乳单瓶输注比例显著降低，差异有统计学意义，详见表4。

3 讨论

肠外营养涉及较复杂的计算，是医师处方和药师审核一大难点，通过有效的信息化手段，可减少人工计算，促进肠外营养合理应用。

我院通过制定专门的审方规则，可实时高效地筛查出可能存在不合理的肠外营养医嘱，提示医师修改，并协助药师完成前置审方。

审方后，处方得到进一步规范，其中热氮比<80：1、二价阳离子浓度、氯化钾浓度超标等现象明显减少，但糖脂比不适宜比例有一定提高，主要是因为结构脂肪乳单瓶输注被干预后，有部分改配为混合液，但考虑患者补充量不需要太大，加入的葡萄糖量往往较少，造成组方糖脂比不在常规范围内。

对于这种补充性肠外营养，临床营养药师表示不需把糖脂比限制得太严，有时热氮比、糖脂比等指标超出常规范围并不代表该方案不合理。

我院临床单瓶使用氨基酸和脂肪乳较普遍，虽然指南推荐使用全营养混合液，但有不少医师认为单瓶输注更有利于保证稳定性，避免配伍禁忌。

当然也有部分患者因饮食摄入蛋白质量不足，无法通过其他途径解决，医师会予单瓶补充氨基酸。