军团菌肺炎的诊治策略

感染文献专辑离床医学 2023-11-22

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军团菌肺炎的诊治策略

1 军团菌肺炎的诊断

由于军团菌生长要求的苛刻性及检测手段的限制，目前军团菌肺炎的诊断仍处于低估状态。

军团菌肺炎患者的临床表现差异性很大，临床症状及胸部影像学表现均缺乏特异性，如合并腹泻、精神神经系统症状、低钠血症等肺外表现对诊断军团菌肺炎有一定帮助，但肺外表现并非所有军团菌肺炎患者均有此表现，因此经验性诊断存在一定困难，积极进行病原学检测才能避免漏诊。

1.1 常用军团菌检测方法

目前确诊军团菌感染的金标准仍然是军团菌的分离培养，一旦培养出菌株，不仅可用于病原学诊断，而且可以与环境菌株进行同源性分析，追根溯源，有着重要的流行病学意义。

军团菌培养所用的标本主要是患者的下呼吸道分泌物如痰、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid,BALF）等，其中支气管肺泡灌洗液培养的阳性率最高。军团菌的生长要求特殊，需要L-半胱氨酸，在活性炭-酵母浸出液琼脂（BCYE）培养基中培养3～5 d。

由于培养时间长、易被杂菌污染、生长条件苛刻等原因，临床培养阳性率并不高，且由于军团菌肺炎患者病程早期通常无痰，只有约50%的患者会产生脓性痰，而支气管肺泡灌洗液需通过支气管镜检查获得，上述因素影响了军团菌的分离培养阳性率。

核酸扩增法（nucleic acid amplification tests,NAAT）目前在临床微生物检测方面已经得到广泛应用，其中聚合酶链反应（PCR）与实时PCR(RT-PCR）在检测军团菌方面技术成熟，是诊断军团菌感染的可靠工具。

这种检测手段并不局限于Lp1型军团菌，理论上可检测所有种类的军团菌，这使得PCR在澳大利亚、新西兰等非Lp优势地区成为一线检测方案。

NAAT通常需要下呼吸道样本（痰、BALF），胸腔积液、肺活检组织及非呼吸道标本如血清、尿液甚至关节液也可进行检测，但一般认为BALF是进行PCR的最佳样本，有研究表明，深部诱导咳痰的检测敏感性与BALF相当。

比利时一项多中心研究比较了PCR与UAT检测军团菌的敏感度，结果提示PCR法的敏感度（64.6%）明显高于UAT(44.4%)。

PCR对于军团病具有重要的早期诊断价值，且患者经过合适的抗菌药物治疗后，PCR扩增强度会明显减弱至转阴，这对临床上观察病程进展及指导治疗具有重要意义。

NAAT中的另一种测序手段——环介导等温扩增（loop-mediated isothermal amplification,LAMP）的优势也十分明显，这项技术是基于对军团菌mip基因的检测。相对于PCR,LAMP对于所检测样本中病原菌的负载量要求极低，灵敏度是PCR技术的10倍，且进行LAMP检测的成本、时间都要低于PCR，但目前没有在临床检验进行广泛的应用，操作人员对其熟悉程度有限，不过该方法具有广泛的应用前景。

目前对于是否应当对所有因肺炎住院的患者进行军团菌相关检测存在争议，Cunha教授建议不要盲目地对所有的CAP患者进行军团菌检测，要在高度怀疑诊断军团菌肺炎基础上进行UAT或NAAT等检测并且同时给予针对军团菌的抗感染药物治疗。

我国指南同样推荐在特定情况下进行军团菌UAT检测。

而新西兰的一项研究表示，在对所有入院患者进行军团菌PCR检测之后2年上报的军团菌肺炎病例数是应用此项检测方案前2年期间病例数的4倍（22例对92例）。

鉴于目前我国核酸检测技术已经十分成熟，是否可将军团菌PCR检测纳入因肺炎住院患者中疑诊军团菌感染的常规检测，值得进一步讨论及商榷。