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2023年11月22日
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其他
创伤弧菌感染如何抗菌治疗?
Original
啰嗦探案
离床医学
2023-11-22
收录于合集
#实战病例
265 个
#感染治疗
697 个
原“【指南共识】②分享群”已解散,
请转投
新
【指南共识】②分享群
临床病例
患者,男,53岁,下水道清洁工。
因左上肢外伤后肿胀疼痛2天入院。
工作中撞伤左臂,出现左上肢肿胀疼痛、发热等,并逐渐加重,出现神志不清、气促等。
体格检查:
体温37.6℃,心率145次/分,呼吸45次/分,血压84/42mmHg
[去甲肾上腺素素2.0ug(Kg·min)维持]
,
神志不清,深度昏迷,呼之不应。左上肢肿胀,触之有波动感,上臂及前臂可见多个水泡形成,未扪及骨擦音及异常活动,左侧桡动脉及尺动脉未触及,手指颜色苍白,痛觉减弱,皮温下降,手指呈屈曲痉挛畸形,左前臂皮肤暗红,张力可,左上肢痛觉减退。
问题:
最可能的诊断是?应该如何及时处理?
嗜盐性弧菌
创伤弧菌(V. vulnificus)为一种
嗜盐性
弧菌,其特性类似于副溶血弧菌和溶藻弧菌,但发酵乳糖,
在无盐培养基上不生长。
1979年被归入弧菌属。
有人认为本菌系
条件致病菌
,大多数病人存在基础疾病,尤其多见于
肝硬化、血色病、慢性肾衰竭和免疫抑制的患者。
可以产生不同的毒素,致病与脂多糖、荚膜多糖、铁、金属蛋白酶、溶细胞素和其他毒素有关。
创伤弧菌是一种革兰阴性杆菌,生长在温暖的沿海地区。
全球变暖,当海水温度超过20℃时,创伤弧菌增殖。
临床类型
因感染途径不同,人类创伤弧菌感染可呈
三种临床类型
:
①原发性败血症:
通常经胃肠道途径获得感染,与生食牡蛎等相关。
常在进食后24小时发病。
高热,寒战,无明显局部感染灶,
脓毒血症的死亡率高达50%,大多数于48小时内死亡。
②伤口感染:
蜂窝织炎,为直接接触细菌所致,发生组织坏死和继发菌血症,
伤口感染的病死率为25%。
③胃肠炎:
呕吐,腹泻或腹痛,粪便可培养出细菌,血培养阴性。
免疫功能正常者的胃肠炎常呈急性起病,可自限,病
死率约1%。
抗菌治疗
除病情重且有全身感染,或为免疫抑制患者外,胃肠炎患者
一般不常规使用抗菌药物治疗。
具有
潜在性肝病患者
感染后死亡率高,因此该类人群应告知避免进食生海鲜食品,尤其是牡蛎。
脓毒症患者抗菌药物的选择 :
在诊断成立
1 h 内
尽快静脉使用
敏感抗菌药物治疗。
早年的药敏实验提示,创伤弧菌
对各种抗生素均敏感
,美国 CDC 推荐以
三代头孢菌素联合四环素类
药物作为治疗创伤弧菌感染的推荐方案。
但近年来越来越多的研究表明,全球范围内创伤弧菌对多种抗菌药物存在不同程度的
耐药性
,而且不同海域创伤弧菌的耐药性
具有明显差异
。
比如在中国创伤弧菌对链霉素、庆大霉素和头孢唑啉的耐药性分别达 45.45%、93.94% 和 100%。
因此,有必要开展不同区域创伤弧菌的药敏实验研究。
笔者研究表明,创伤弧菌脓毒症治疗应遵循早期,联合,足量的用药原则,
感染中晚期或严重感染时四环素类药物、泰能疗效较差
,而以
三代头孢菌素联合喹诺酮类
药物治疗效果最佳。
Tang 等研究也证实喹诺酮类药物疗效
优于
四环素类药物。
Trinh 等研究也表明头孢类联合喹诺酮类药物疗效更佳。
因此,创伤弧菌脓毒症的早期诊断一旦成立,
推荐早期、足量、联合使用三代头孢菌素(头孢哌酮等)联合喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星等)治疗 7~10 d。
不推荐单独使用泰能、多西环素治疗。
参考文献:
[1]陈波,朱雄翔,张冬梅,朱镇森.创伤弧菌病一例[J].临床外科杂志,2020,28(03):288-289.
[2]洪广亮,卢才教,赵光举,郭海雷,陈隆望,李萌芳,吴斌,卢中秋.创伤弧菌脓毒症诊疗方案(2018)[J].中华急诊医学杂志,2018,27(06):594-598.
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